网上病情咨询表

姓名 / Full Name *

性别 / Gender *
男 / Male女 / Female

出生年份 / Birth Year *

出生月份 / Birth Month *

出生日期 / Birth Day *

联系电话 / Phone Number *

电子邮箱 / Email *

地址 / Address

职业 / Occupation

既往病史 / Medical History

过敏史 / Allergies

目前症状 / Current Symptoms

症状持续时间 / Duration of Symptoms

既往用药情况 / Medications Taken

家族病史 / Family Medical History

是否已有诊断 / Previous Diagnosis

是 / Yes否 / No

如有，请填写 / If Yes, Please Specify

希望咨询的重点 / Consultation Focus

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备注 / Additional Information

患者声明 / Patient Statement：

本人确认提供的信息真实准确，并同意医生根据提供信息进行初步咨询，但不作为正式诊断依据。

I confirm that the information provided is true and accurate, and I agree that the doctor may provide preliminary consultation based on this information but it is not a formal diagnosis.

签名 / Signature

日期 / Date