姓名 / Full Name *
性别 / Gender * 男 / Male女 / Female
出生年份 / Birth Year *
出生月份 / Birth Month *
出生日期 / Birth Day *
联系电话 / Phone Number *
电子邮箱 / Email *
地址 / Address
职业 / Occupation
既往病史 / Medical History
过敏史 / Allergies
目前症状 / Current Symptoms
症状持续时间 / Duration of Symptoms
既往用药情况 / Medications Taken
家族病史 / Family Medical History
是否已有诊断 / Previous Diagnosis
是 / Yes否 / No
如有，请填写 / If Yes, Please Specify
希望咨询的重点 / Consultation Focus
附件上传 / Attachments (optional)
备注 / Additional Information
患者声明 / Patient Statement：
本人确认提供的信息真实准确，并同意医生根据提供信息进行初步咨询，但不作为正式诊断依据。
I confirm that the information provided is true and accurate, and I agree that the doctor may provide preliminary consultation based on this information but it is not a formal diagnosis.
签名 / Signature
日期 / Date
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