《伤寒论》

• 第106条，太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。
• 第124条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

上述两条是仲师论述太阳蓄血证的。太阳蓄血证到底应该是属于太阳病还是阳明病？如果是太阳病，为什么用的治法是用大黄、芒硝的阳明下法的治疗？如果是阳明病，为什么仲师又要取名为“太阳蓄血证”呢？

仲师在条文中，清晰的说明了“太阳蓄血证”的病机：

第106条说的是：热结膀胱；

第124条说的是：热在下焦，瘀热在里。

也就是说，病机是膀胱的实热和血的互结，一方面用芒硝大黄泄热，一方面用桃仁水蛭活血。所以在归属上：

• • 如果从病机来说，它是膀胱和下焦的瘀热互结，应该属于“胃家实”的阳明病；

• 在治法上，因为它是热与血互结的这类阳明病，除了泄热以外，还要同时进行活血治疗；

既然从病机分析到治疗思路都证明它是归属于阳明病的，为什么仲师又要叫它太阳蓄血证呢？

• 一种解释是，膀胱是太阳经的內腑，实热和瘀血结在膀胱，所以称它为“太阳蓄血”。 
• 另一个解释会不会是：仲师将太阳蓄血证安排在太阳病篇来讲解，是由《伤寒论》的辨证特点来决定的呢？

虽然说《伤寒论》在成书的时候，是以病、脉、证三个方面来进行辨证诊断的，但实际上，在写作表达上，还是以病和证为主，脉为辅的方式进行。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这个是我们最熟悉的太阳病的提纲证。而“太阳蓄血证”的临床表现，除了发狂的精神症状以外，像腰痛，头痛，小腿痛等，都是非常常见的症状，这些症状都是发生在太阳经上的，如果从证的角度来归类，就应该算是太阳病了。这也许就是仲师在写书的时候，将“太阳蓄血证”安排在太阳病篇的主要原因。作为临床医生，如果认可仲师的这个写作思维，明白原因以后，在此基础上，遇到同样都是头痛、腰痛、小腿痛的病人，就需要辨清，这些症状是因为太阳伤寒引起的呢，还是太阳蓄血导致的？从而加以不同的对待治疗。

但是我认为，不管怎么分属，总的来说，从病机上来看，“太阳蓄血证”都是膀胱实热的阳明病，无论是从证来入手，还是从脉来入手，最终都要辨明其核心的阳明病的病机，也就是“膀胱的实热与血互结”这个病机来加以治疗，才可以触及疾病的根本。

《脾胃论》专门论述脾胃的著作，金元四大家之一李东垣所著。补中益气汤是出自《脾胃论》的著名处方，临床上是被广泛使用的调理脾胃虚损的方剂，其实它是一个调节脾的方子，跟胃根本就不搭界，而且呢，方子中的柴胡的使用根本就是伤胃的。实际上，李东垣医生对于脾胃的认识，是不清晰的，那在此基础上，他的这些临床经验，在真正的临床实战中，想要根治疾病的时候，是根本站不住脚的，当我能够从传统脉诊的角度深入临床来重新认识的时候，才发现，他的这些理论和认识，和临床的实际情况差距有多大。当然了，我不是说补中益气汤不好用，它肯定在临床中是有一定的疗效才能流传至今的，但是，补中益气汤的疗效和指导它临床使用的理论是不统一的。它真正的定位不在脾胃而是在三焦上起作用的。那就我目前从传统脉诊进入的角度来认识，这个处方的临床使用价值和经方的疗效比较起来，根本就是不可相提并论的。

中医里真正的“脾胃论”的真实含义。脾和胃是不同的，脾在《伤寒论》里是属太阴的。胃专门是属于阳明病，是完全不同的。我们要是按照六经来辨证的话，这就是一个非常清晰的结果。补中益气汤，升阳益胃汤，说这些药方能够治疗脾胃病就太笼统了。实际上，这些药方主要是跟“脾”有关系，跟“胃”是没有关系的。

 思考题：

在临床中治疗下面的疾病的时候，您会选用哪些经方来进行治疗：

1 脾虚的用方；

2脾实的用方；

3胃阴虚的用方；

4胃阳虚的用方；

5胃阴阳两虚的用方；

6脾虚胃实的用方；

7脾实胃虚的用方；

8脾实胃实的用方；

9脾虚胃虚的用方。

如果能够对于上述9种情况，给出准确清晰经方，才是真正精通脾胃论，而不会局限在以补中益气汤为代表的所谓《脾胃论》。

《伤寒论》“阳明病篇”关于阳明病的诊断和治疗的论述。其中，阳明病的提纲证是最为重要的，即，胃家实是也。现在，我们就要来着重讨论一下这个“胃家”到底指的是什么？如果不能清晰的定义，那么在临床上,从诊断到治疗，势必会发生混淆和误治。

在阅读和使用《伤寒论》的时候，这个“胃家”到底指的是什么？这个问题，着实困扰了我相当长的时间，若不是经由传统脉法在临床中实际运用的指引，估计我会一直困惑于此。

什么是胃家呢? 有的医家认为，胃家是胃和大肠。如果仅从《素问·热论》来说，或许是有道理的，可是，我在二十多年的临证诊断和治疗时，总是感觉，这个“胃家”应该不仅只限于胃和大肠。但是，如果不是，究竟该依据什么来定义它？这个疑问。直到我积累了大量的传统脉诊医案，对脉诊结果进行了系统分析后，才豁然开朗。 

通过脉诊结果发现，代表实热病症的洪、实脉象，除了出现在胃和大肠以外，在小肠、脾、胆、膀胱、三焦都可以被测查到，这也就是说明，这种实热病发生的范围是相当广泛的，并不仅仅局限在胃和大肠。如果按照这个脉诊结果来定义，“胃家”的范围就应该很广泛。那到底是按照传统认识的定义方法，即：胃和大肠是胃家，还是按照脉诊结果揭示的范围更广泛的部位来定义“胃家”呢？哪一个定义才更接近临床实际？我又回去反复阅读经典，寻找依据。下面引用的这段经典，或可辅证，从理论上讲，“胃家实”就是脾、胃、大肠、小肠、三焦、胆、膀胱的实热病；也进一步大胆推测，凡是出现在胃家的实热病，就是阳明病。经由此推测，我再重入临床，通过这个思路的临床诊断和治疗进行验证，就得到了满意的治疗结果。不仅能从临床疗效中验证“胃家”的广泛定义，而且对以往治疗不理想，病情反复发作的患者的临床治疗效果都得到了迅速的改善。更令我满意的是，反映更本质情况的脉象也随之有了根本的改变，各个病脉的脉象经过正确的治疗，都向常脉转变。这也解决了我之前多年在临床中最大的困惑，就是，临床症状改善，但是脉象不改，也就是治疗没有触及核心病机的烦恼。

• 《素问·六节藏象论》脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类通于土气。
• 《素问·五脏别论》夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。

参考以上文献，也说明:胃家应该是包括脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的大家庭。

 总论 

伤寒脉诊体系——传统脉诊3.0版系统

第一章  厥阴病

第二章  少阴病

       第一节 足少阴肾

       第二节 手少阴心

第三章 太阴病

第四章 太阳病

第五章 阳明病

第六章 少阳病 

第七章 六经同病的治疗

  在中医的传统脉诊诊断体系中，寸口脉法是近两千年来临床中最普 遍使用的脉诊诊断方法。其传承首见于《素问·脉要精微论》：

      “尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外 以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内 以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者， 胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”

寸口脉法在中医望、闻、问、切四诊诊断体系中具有重要地位， 《难经》提出独取寸口，《脉经》提出二十四部脉，一直到明代李时珍 的《濒湖脉学》，寸口脉法诊断体系的理论传承从未中断过。虽然它的 理论传承自古以来都保存得比较完整，但是其实践传承却是需要手把手 地师徒教授才能入门的，这就大大局限了它的广泛传播。我有幸得到美 国医生里昂·汉默（Dr.Leon Hammer）的倾囊相授，通过对他创立的 “沈 - 汉默现代脉诊”（又名飞龙脉法）的学习，从这套传承自清代费伯 雄孟河医派所掌握的中医脉诊体系中，掌握了基本的脉诊技能（此部分 相关详细内容参见收录于本书下篇我夫人夏医生写的网络文章《老公学 脉 记 》）。 再经过不断的临床实践及修正，最终还原和掌握了可以完全指 导《伤寒论》《金匮要略》等传统经典临床应用的传统寸口脉法。经由 此套脉诊的诊断帮助，得以发现各类疾病背后潜藏的复杂病机，从而不 断提高临床疗效，大大接近古中医的临证实景。

  在我使用这套传统脉诊诊断体系探索各类疑难杂症的诊断和治疗 时，再次深刻领悟到：万病不离伤寒，万病不离六经。仲师在《伤寒 论》里记载的六经辨证系统是中医临床中最有效和最高效的诊断和治疗 5 体系。我在《脉解伤寒》一书中分享了从传统寸口脉法诊断体系的角 度，重新理解和解读《伤寒论》六经体系在临床中的实际运用体会，尤 其是对于厥阴病、阳明病、太阳病、少阳病及各种情况下的合病、并病 的认识，做出了深入的阐述，希望能帮助广大临床中医师深入解读运用 《伤寒论》，并能进一步开阔治疗思路，在疾病的各个治疗层面都能获得 显著的疗效。

在我的中医整体水平不断进步的过程中，当我已经能够熟练应用传 统寸口脉法诊断治疗各类疾病以后，虽然临床疗效得到明显提高，但是 离我毕生的追求目标：“对疾病的中医治疗，能通过脉诊精准地诊断病 机，指导靶向中医用药，使其能十愈其九”还有不小的差距。在使用传 统寸口脉法诊断体系的时候，也发现了它的一些不足之处，通过反复的 临床实践，我意识到，仅仅凭借单一的传统寸口脉法诊断体系来进行全 面的中医诊断，依然有不完善的地方。任何一套诊断体系，倘若只有一 套，没有另外的参照、比对、补差系统，是一定会产生误差的。例如 对于某些类型疾病的人群，即使中医师非常熟练地掌握了传统的寸口脉 法，但由于各种原因，诊断结果依然会发生混淆和遗漏。再比如，单独 的寸口脉法诊断体系和西医的诊断体系，也就是生化指标检查和影像学 检查等不同检查方法交叉对比的西医诊断方式比起来，就比较单一，没 有一个客观的自校系统来纠正医生可能发生的错误，更甚一步，无法得 到更精细的诊断结果，从而无法指导更准确的用药。

 那么，有没有办法能弥补这种不完整呢？是需要诸如舌诊、手诊、 耳诊、腹诊等后世不断涌现和发展的其他中医诊断系统的加入？还是继 续深入挖掘，从脉诊这个最重要、最客观的中医诊断体系角度向疾病的 精确诊断更进一步呢？根据我的认识和理解，既然所有中医经典的方药 应用经验都基于“证”和“脉诊体系”，并没有基于上面提到的后世发 展起来的其他诊断系统，而我又已经极大地受益于传统寸口脉法诊断体 系，所以还是决定从脉诊入手，继续找寻解决问题的方法。我重回经典 中寻找和挖掘，并结合临床工作反复实践验证。经过数年时间的不断探 索、实践、修正，终于弥补了这个不足，进一步完善了传统中医脉诊诊 断体系的临床应用，向我的理想：“能够用真正的中医，看病更准、更 快、更好”又迈进了一大步。在这本书里，我会进行详细的分享和汇 6 报。为了便于阐述讲解及大家更好地理解，我把《脉解伤寒》中讲到的 传统寸口脉法诊断体系称为“传统脉诊1.0版诊断体系”，而本书讲解 的体系分别称为“传统脉诊2.0版诊断体系”和“传统脉诊3.0版诊断 体系”。 

在此需要说明的是：

1. 在《脉解伤寒》一书里专门提到的杨老师，启发了我关于多病 机联合致病及合方多靶点全面治疗的思路，是我“传统脉诊指导经方临 床应用”成长过程中重要的老师。在本书即将完成时，惊闻杨老师以高 龄仙逝。由于特殊原因，无法前往吊唁，心情非常复杂。在《脉解伤寒》 成书时，我数度恳请，希望在书里留下他的名字以表示我的感谢，但是 杨老师都婉拒了。现在非常遗憾，这本书杨老师再也看不到了，虽然我 相信，如果杨老师还在世，他肯定还是不愿意留名，但是为了纪念他， 也希望将来受益于这套脉诊诊断体系的医生和患者能够记住他为此做出 的无私奉献，我还是把他的名字记录于此，以此缅怀恩师杨完人老师。
2. 本书的写作，得到了人民卫生出版社的大力支持，各位编辑给 予了严谨认真的审阅，并提出了中肯的修改意见，使该书以更完善的面 貌与读者见面。在此特别表示衷心的感谢。
3. 本书列举的医案均为我在临床中的真实病案，因涉及患者隐私， 隐去真实姓名。每个医案的脉诊结果表都如实详细列明，在解析部分根 据各章内容需要做逐一的分步讲解，直到第七章总汇才会给出全面的分 析讲解和用方，以方便读者通过阅读逐步学习。
4. 再次强调那句反复说过的话：“脉是摸出来的，不是说出来的。” 脉诊是一门实操技艺，传统脉诊的掌握，不是靠说或者文字记录能够教 授或学习的，需要娴熟掌握传统脉诊的老师手把手地教授和引领，入门 以后再经过自己不断的练习，经过至少两万人次的临床脉诊实践和不断 修正，才能够真正掌握这门技艺。不论《脉解伤寒》，还是《〈脉解伤 寒〉临证指南》，都不是教授读者如何具体摸脉的书籍，而是分享传统 脉诊的理论知识和应用规律，是讲解如何运用完整的传统脉诊诊断体系 获取全面的中医诊断结果，从而进一步指导六经病治疗的经验集成。
5. 本书脉表中提到的脉象后面所跟的数字1~5，是借鉴飞龙脉法的 表达形式，指代脉象的严重程度等级。例如：革1，意指革脉的严重程 7 度是1级，比较轻微；革4，意指革脉的严重程度是4级，比较严重。 该级别对于指导用药剂量的调整有很重要的作用。
6.  下表是本书中的传统脉诊诊断结果记录表格的体例。

.

注：此表中“少阴心”专门注明所属归经而其他脏器并无特别注明，其具体原因 请参考《脉解伤寒》一书中第五章第二节，从源流考据到使用心得的专门阐述，在此 不再赘述。

  2020 年由人民卫生出版社出版的《脉解伤寒》一书中，我从传统 脉诊这个独特的视角，跟大家分享了以中医的传统寸口脉法诊断体系为 依据，诊断疾病、揭示中医病机，并以中医理论为指导，以六经病系统 为框架来治疗疾病这个充满希望的中医世界。这套脉法对经典运用具有 高度指导性，我在书中分享了在它的诊断指引下，对于复杂病机联合致 病，以及对于厥阴病、太阳病、阳明病和少阳病的解读，为广大中医师 在临床中对于疑难杂症的治疗及《伤寒论》《金匮要略》等中医经典的 灵活运用打开了另一扇门。但是由于篇幅所限而其内容却过于庞大和深 入，加之当时一些更完善的脉诊体系尚缺乏足够的临床验证，因此在写 作过程中，我做了取舍，更偏重于介绍理论部分及传统脉诊中的寸口脉 法诊断体系的部分（1.0版），只分享了部分心得。在临床应用中涉及的 整套传统脉诊体系并未完整提及。这本《〈脉解伤寒〉临证指南》的写 成，就是为了补足这个部分，在《脉解伤寒》的基础上，以大量医案为 依托，详细解析完整的伤寒脉诊体系——传统脉诊3.0版诊断体系在临 床实例中的运用及运用时所遵循的一些规律，从而进一步分享我的临床 诊断治疗经验。

目          录

第一章   厥阴病篇讨论――――从小儿食物逆流两例解读厥阴病

第二章   厥 阴 阳 明 病 篇

           第一节 胃家实的阳明病

           第二节 太阳蓄血与阳明病

           第三节 结胸证与阳明病

           第四节 中寒与中热的阳明病

           第五节 厥阴阳明病

           第六节 藏结

第三章   厥 阴 太 阳 病 篇

       第一节 经典中关于太阳病的复习串讲

       第二节 风寒感冒与风热感冒

       第三节 紧脉与临床

       第四节 厥阴太阳病

       第五节 表里双解

       第六节 两种“太阳中风”

       第七节 另一种中风——卒中

       第八节 使用麻黄，需要注意的问题

第四章   少 阳 病

       第一节  少阳病的代表脉象“弦脉”和太阳病的代表脉象“紧脉”的混淆区分

       第二节 “伤寒中风，有柴胡证。但见一证便是，不必悉具。”真的是这样的  吗？

       第三节  《伤寒论》少阳证复习串讲

       第四节  柴胡和吴茱萸同用的问题

       第五节  柴胡和麻黄能不能同用的问题

第五章  泻 心 汤

        第一节  泻心汤组方

        第二节  “心”的源流以及传统脉诊的最终脉位定位

        第三节  中医经典重要著作《辅行决》的介绍

第六章  传统脉诊打开的精彩世界

        第一节   柴胡截的是肝阳而不是肝阴;补中益气汤补的是三焦而不是脾胃

        第二节  传统脉诊与遗传病的治疗—-中医对遗传病的认识是对病机和体质方面的认识

        第三节  我的传统脉诊临床运用指导老师  —杨完人医生的用药经验分析

《伤寒论》作为伟大的中医经典，是东汉末年医圣张仲景所著，经晋朝 王叔和整理，宋朝官方校正刊行，广传于世至今。该书是仲师继承东汉以前 的医学成就，如《素问》《灵枢》《难经》等，尤其是《汤液经法》的汉方传 承，并在此基础上创立了六经辨证体系，以病、脉、证为辨证论治的要点， 从临床实际出发，详细论述了伤寒和杂病的相互联系，并给出了治疗药方以 及治疗指导思路，是有两千多年历史的中医临床中的巅峰之作，成书以来就 一直和《黄帝内经》《难经》并肩，作为中医三大经典著作之一，为中医后 学指路至今。《伤寒论》成书以后，历代医家注释和研究它的著作成百上 千，著名的也有几十种，时至今日，虽然历经两千年，仍然在中医的临床诊 治中给予医生们极大的帮助。 

       《伤寒论》以六经为框架，脉、证、病为写作内容，在诊断方面，以 “证”为记述重点，因此后世医家基本都是围绕“证”为中心进行研究、体 悟和发展的，这也是现在“方证对应”体系的基础。本书书名命名为《脉解 伤寒》，并不是又一本重新注解《伤寒论》的书，而是借助传统脉诊这个有 力的诊断工具，重新深入临床中的伤寒和杂病，重新阅读《伤寒论》，从脉 诊的角度分析疾病的病机，希望跟读者分享笔者对于伤寒六经病以及对《伤 寒论》全新的体会和认识。

         书中所使用的脉诊体系是一套上承自《黄帝内经》《难经》《脉经》，中 承自李时珍的《濒湖脉学》，下承自保留于清朝孟河医派的脉诊体系的完善 的脉诊诊断系统。由于该系统能直接指导使用包括《伤寒论》在内的各大早 期中医经典中临床应用的经验，和传统中医理论系统完全接轨，故称其为传 统脉法。这个脉法上的回归，为笔者打开经典中医宝库的大门提供了金钥 匙。然而脉诊一技，如需传承，是需要师生手把手实际教授和学习的，并不 能通过“纸上谈兵”来获得，因此，本书的重点并不在传统脉诊的教授，而 是重点跟大家分享在传统脉诊这个诊断工具的帮助下，笔者对于疾病病机的 深入发现以及在此基础上的临床诊治经验。因为是以“脉”作为各类疾病的 诊断入手点，因此对于疾病病机的认识和把握都更加全面和深入，希望能据 此为各位同道开启更广的治病思路

。

         《伤寒论》是以六经为框架写作的，按照以往对此的习惯性思路，在对 疾病的认识上，大家也是依循这个思维来学习和使用。一般都认为疾病的发 生和传变，是按照由表入里的次序发生和发展的，即：太阳、少阳、阳明、 太阴、少阴、厥阴这样的顺序，位列最末的“厥阴病”应该是疾病发展的最 后阶段。因此历来学习和研究《伤寒论》，大家都把三阳病作为重点，而对 于三阴病最后阶段的“厥阴病”，论述都不多也不详细。然而，笔者通过传 统脉诊诊断，却发现厥阴病在实际临床中非常多见和常见，并以各种完全想 不到的临床形式表现出来。更令人惊讶的是，很多人一出生就已经是病在厥 阴了，并没有上面提到的疾病传变过程。进一步更发现，大量临床疾病，特 别是现今常见的疑难杂症如癌症、免疫系统疾病、渐冻症、糖尿病、高血 压、肺病等等的病机，有很多都是在厥阴病的基础上，又发生了太阳病或者 阳明病。正是因为这些错综复杂的多重病机，才造成了这些疾病从诊断到治 疗上的难度。而在这个方面，因为脉诊传承的特殊性以及在中医诊断体系中 使用的局限性，才导致从脉诊这个角度探索和发现病机的领域可供参考的前 人经验很少。而本书的写作初衷和重点，正是以此空白为出发点，从理论到 临床应用，跟大家详细分享在传统脉诊指导下对这些问题的认识和临床使用 经验。本书除了分享对于厥阴病、厥阴阳明病、厥阴太阳病的认识和治疗经 验以外，还对与此相关联的延展部分，比如在临床诊断上极易和厥阴病混淆 的少阳病的诊断和治疗；从传统脉诊的角度重新解读《伤寒论》里泻心汤类 方的使用以及它的历史源流探析；还有数个中医里多年来习以为常的理论， 比如“柴胡劫肝阴”，但是其实劫的却是肝阳；“补中益气汤补脾胃”，但是 其实补的却是三焦；风寒、风热感冒到底如何区别和治疗；柴胡和吴茱萸同 用的问题；柴胡和麻黄不宜同用的问题；表里双解的顺序问题等等。这些问 题，借助传统脉法的帮助，深究下去后才发现和一直以来的认识完全不同或 者是有更深更广的使用范围和价值。而所有这些观点和相关临床经验的分 享，全部都还是在伤寒六经以及经典中医的理论范畴，并不是笔者的新创。 只是因为得益于传统脉法，能从不同的角度切入，使经典中医理论能得到更深和更广的认识和使用，从而能够为疑难杂症的治疗开拓思路，为患者找到 新的治愈曙光。

  下面是本书经验分享时所使用到的诊断方法—传统脉法的源流以及详 细内容的介绍，部分更详细的源流考据会在各章节，特别是第四和第五章根 据所写内容进行讲解。

  脉诊，虽然在中医四诊“望、闻、问、切”中是排在四诊之末，但在临 床实际应用中是非常重要的，就其诊断价值而言，实为四诊之首。只是由于 脉诊的传承一直是秘而不宣，一般是嫡传弟子或家族中秘传，从不普传，以 至于大部分中医生从未有机会真正掌握脉诊，故而在大家的认识中，脉诊排 到了四诊之末。

  从《难经》提出“独取寸口”，到《脉经》提出二十四脉，再到李时珍 的《濒湖脉学》，脉诊的理论传承其实从来没有中断过，但是由于没有手指 上的实际操作的传承，临床医生虽有脉书，却难以完全领会，因此才有了 “心中易了，指下难明”的感慨。

        以笔者使用传统脉诊诊断疾病多年的临床经验来看，对于脉诊的认识， 诀窍只有两个： 

        一个是脉象，也称脉质。本书采用了《濒湖脉学》的二十七部脉的 分类描述体系，即： 浮、沉、迟、数、实、虚、弦、紧、滑、涩、缓、革、牢、洪、动、 伏、结、代、促、弱、细、濡、微、散、芤、短、长。不同的脉象，是对人 体病理特点和生理状况在寸口脉上表现的高度概括。临床中最常用的是弦、 紧、缓、滑、涩、浮、沉、迟、数、洪、革、实、虚、弱、细、动，这16 种脉质。 

      另外一个是脉位。虽然大家都知道寸口脉分寸、关、尺，左侧对应 心、肝、肾，右侧对应肺、脾、命门，但真正具体到脉位的准确位置，如果 没有传承和手把手教授，医生可能穷其一生，也从来没有在正确的脉位上诊 到过反映客观实际情况的脉象。只有在正确的脉位得到相应的脉象并进行诊 断，才能发挥传统脉诊的诊断优势，否则尽管可能掌握了脉象，如果没有脉 位，还是不能对疾病的病机做出正确的诊断。比如通常我们所认识的“左 寸”的位置，在实际情况中，就并不是“心”的脉位，而是“膻中”的脉 位，如果想通过“膻中”这个位置的脉象来判断心的状态，就是完全错 误的。

部分脉位具体的源流演变会在第四、五章有详细论及，在此不多做 记述。 本书中的脉位采用的是《素问·脉要精微论》和《难经》中所记录的 脉位。

 在《素问》中： 《素问·脉要精微论》：尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候 腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右 外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。 上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。

   左寸是心和膻中；左关是肝和膈；左尺是腹和肾；右寸是肺和胸中；右 关是脾和胃；右尺是腹和肾。据此总结出的脉位如下表：

 在《难经》中： 《难经·十八难》曰： 脉有三部，部有四经，手有太阴、阳明，足有太阳、少阴，为上下部， 何谓也？ 然：手太阴、阳明，金也；足少阴、太阳，水也。金生水，水流下行而 不能上，故在下部也。足厥阴，少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而 不能下，故为上部。手心主、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在 中部也。此皆五行子母更相生养者也。

   据此总结出的脉位如下表：

 综合《难经》和《素问》记载的脉位，经过临床实际反复应用和实践验 证，最后总结出的在本书中应用于临床，命名为“传统脉诊”的脉诊系统 中，所使用的脉位定位如下：

上表为根据《素问》和《难经》总结出的脉位表，这套脉位体系配合 《濒湖脉学》中所记载的脉象一起运用，就可以回溯到中医早期的临床诊断 体系，并可完全指导经典中各前辈临床经验记载的使用，能够给疾病以针对 病机的精准的诊断和治疗。

     鉴于传统脉诊作为一把金钥匙，它为笔者打开的中医世界实在是太过广 阔，本书有限的文字只能做有限的分享，难免有遗漏和不足之处，还请读者 见谅。

我自从高中开始钟情于中医，1991年入读北京中医药大学，就此开始中 医生涯。毕业后在中国中医科学院下属的医院从事肿瘤临床工作，在此期间 获得大量的临床机会，积累了丰富的临床经验。之后定居北美，一直从事第 一线的中医临床工作，在30年间，和患者一起，经历了太多的疾病和生 死，一次次深深体会到仲师在《伤寒论》序言中对于宗族亲戚十之七八死于 伤寒的痛惜心情。面对现在临床中越来越多发的肿瘤、免疫系统疾病、高血 压、心脏病、糖尿病、肺病及其他各种疑难杂症等，虽然通过自己的治疗能 够使患者疾病的症状有所缓解，但对于根本病机的认识，疾病进程的阻断甚 至是逆转也曾经束手无策，在这个过程中，很多信任我的患者和家人等不及 我的进步，失去了宝贵的生命，每每令我扼腕长叹。可是，我从来没有放弃 过对于传承了两千多年，有完整理论、诊断、治疗体系的中医学的信心。我 一直坚信，只要方法得当，不放弃寻找和学习，一定能够在我们的中医宝库 里获得治疗这些疾病的方法。

        非常幸运的是，一路走来，我一直都受到优秀的明师们全面而无私的指 引。其中的两位老师，对于我的方脉应用又尤其有帮助。沈-汉默现代脉诊 系统（飞龙脉法）的传承人里昂·汉默医生，无私地将秘传于孟河医派的部 分脉法公之于众，在他及其系统内认证老师们手把手的独创方法教授下，我 才能快速走入中医脉诊世界，并能在此基础上回归中医经典中记载和传承的 传统脉诊系统，重新获得中医这门独立而完善的医学体系的诊断技巧，使我 有了真正进入传统中医世界的钥匙，可以从中医的诊断体系角度而不是西医 的诊断学角度，全面认识疾病本来的面目。更荣幸的是，在我尝试将传统脉 诊诊断方法与临床实际中的理、法、方、药应用相结合的关键时刻，遇到了 如今已九十高龄的杨老师，正是杨老师无私的倾囊相授，才为我打开了眼界，从他的教授中开拓了更广的思路，加深了我对于复杂病机联合致病以及 现在临床中越来越常见的厥阴病系列的认识，诊断治疗思路也更加清晰。在 我终于一步步回归了伤寒与经方系统以后，才极为高兴地发现，我对中医的 坚持和坚信一点也没有让我失望，几乎所有疾病的诊断和治疗，都可以在中 医的世界里找到思路和希望。当然，对于疾病的治疗，不管是中医还是西医 都还有很长的路要走。在中医领域，需要更多的有志之士投入进去，众志成 城，才能造福更多的人。

 本书的写作，得到很多同仁的鼓励，特别是夏一天在文字方面的整理， 人民卫生出版社的信任和支持，在此特别表示感谢。限于篇幅和文字，只能 跟大家分享关于传统脉诊与伤寒诊治的部分临床心得。本书的书名为《脉解 伤寒》，也只是希望能够抛砖引玉，跟大家一起，从独特的视角重新认识中 医世界。希望以后能有机会分享更多的内容，也希望能有更多同道和我一起 投入到中医传统脉诊诊断疾病，发现病机，并以中医理论为指导来治疗疾病 这个充满希望的世界。

      除了特别感谢诸位恩师以外，还要特别感谢这三十年来一直信任和支持 我的患者们，没有你们的信任和配合，也就没有我走入真正传统中医世界的 今天。将我收获的医术和治疗方法回馈给你们，是我今后努力的方向。

                                                                                                                                                    唐绍华 2020 年5月

  20 世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成小柴胡汤颗粒制剂，时任 东洋医学研究所主任，有地滋教授通过4年的研究，在和汉药研讨会上发表 了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，在日本引起很大的 反响。由于日本有大量的乙型肝炎病毒携带者，小柴胡汤在往后的几年间迅 速成为畅销药，舆论也认为，日本汉方以此为标志走向现代化。短短的几年 里，津村顺天堂便成为日本乃至世界瞩目的制药企业，财富积累迅速走向巅 顶。但是，自20世纪90年代初起，医疗界就不断爆出小柴胡汤有副作用的 新闻，1991年4月，日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致 间质性肺炎的通告。1994年1月—1999年12月，报道了因小柴胡汤颗粒的 副作用，导致188例间质性肺炎，其中有22人死亡的案例。这样的结果最 终导致津村顺天堂于1997年宣告破产。这就是世界中医业界著名的“日本 小柴胡汤事件”。

  通过这个著名的事件可见，中医药的使用，如果不辨证，只是简单按照 西医的诊断结果来指导，像西药一样运用，不但不可行，而且还扼杀了中医 药治病的优势，背上了中药副作用大、治死人的黑锅。

   在分析小柴胡汤副作用产生的原因时，日本医生小高修司认为，柴胡、 黄芩、半夏都有伤阴的可能，而此次事件全部受影响的患者，既往都有肺阴 虚的表现，因此实际上不能说是小柴胡汤使用的副作用，而是给不能使用小 柴胡汤的患者使用了小柴胡汤，从而造成了误治才导致了严重的后果。而这 个解释，实际上就是我们中医人广知的“柴胡劫肝阴”的理论。虽然发生过 这样惨痛的事件，但是直到现在的中医临床中，实际上柴胡剂的使用依然是 非常广泛的。原因无他，柴胡剂如果能够正确使用，临床疗效是非常好的。 因此，我们的目标，不是因噎废食，不使用柴胡剂，而是找到它使用的诊断 指标以及适应证，发挥它最大的优势。

   如果我们研读历代直至当今的中医医案文献和经验集，就会发现，有的 中医生终其一生都只开柴胡剂加减，而有的医生则在用方的时候畏柴胡如畏 虎。这其实也说明了：一方面柴胡剂疗效卓著，如果能正确使用，效如桴鼓；但另一方面，如果判断不准而错误使用，副作用也就会非常明显。

  通过前几章的讲解，我们已经知道了：肝虚则为厥阴病，肝实则为少阳 病。一虚一实，是迥然不同的，因此在治疗上也是完全不同的。可是由于病 在肝胆，其脉都弦，其证都有“呕吐、下利，寒热往来”，在实际的临床辨 证诊断中，想要将虚、实清楚地辨别区分开来，对于医家并不是那么简单的 事情。既然有了传统脉诊这么犀利的中医诊断武器，因此，我对于“柴胡劫 肝阴”这样一个影响面很大的理论和应用就有了深入的探究思考和临证。下 面将我的收获分享给大家。 

   “柴胡劫肝阴”主要是出自清朝著名医家叶天士医生的告诫，才广为流 传的。叶桂（1666—1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。江苏吴县 （今江苏苏州）人。叶医生是清代著名医学家，被尊为四大温病学家之一。 叶天士医生在中医历史上首次阐明了温病的病因、感受途径和传变规 律，明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认 识，从根本上划清了温病与伤寒的界限。《温热论》开宗明义第一句话“温 邪上受，首先犯肺”，指明温邪的传入是从口鼻而来，首先出现肺经症状， 如不及时外解，则可顺传阳明或逆传心包，该理论与伤寒之邪按六经传变的 理论完全不同。其中“逆传心包”之说，确属对温病传变认识的一大创见， 也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。其主要著作有《温热论》《临 证指南医案》《未刻本叶氏医案》等。由于叶天士医生医术精湛，疗效卓 著，因此他的著作和学术思想，被后世医家推崇备至，而其中提出的“柴胡 劫肝阴”理论也从此对后世影响巨大。

 “柴胡劫肝阴”之说出自《临证指南医案卷十·幼科要略·疟》： 疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受 病，然气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫，大方 疟症须分十二经，与咳症相等，若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛 根之属，不知柴胡动肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。

  我初学中医，每每看到此处，都是更着重叶医生临床经验的使用，对于 理论部分，并没有深究。直到学习使用传统脉诊以后，很多临床疗效和以前 的认识不符，才又重头来过。仔细想一想，“柴胡”到底为什么会劫阴呢？ 能劫阴的药，理论上应该都是辛温燥热之品，比如附子、肉桂、干姜等，因 此阴虚内热的人需要慎用这些药。但是我们来看历代医书中对于柴胡这味药 的记载：

柴胡：

《神农本草经》：柴胡，味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚， 寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目益精。

 《名医别录》：柴胡，微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实， 胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤。一名山 菜，一名茹草。叶，一名芸蒿，辛香可食。生洪农及宛朐。二月、八月采 根，暴干。（得茯苓、桔梗、大黄、石膏、麻子仁、甘草、以水一斗煮，取 四升，入硝石三方寸匕，治伤寒寒热、头痛、心下烦满。半夏为之使，恶皂 荚，畏女菀、藜芦。） 

《中药学》：柴胡，苦辛，微寒，是辛凉之品。

从上面的几段引文来看，柴胡从药性理论上应该是并不会劫阴的。

 再来看，柴胡在临床使用的时候是一味“和解少阳”的主药，如果患者 有少阳郁热，肝、胆皆热，必会消耗肝阴；柴胡和解少阳，清解少阳郁热， 热解阴存，因此，从使用的理论上来说，应该是对肝阴有利，而不应该劫肝 阴才对。那么，流传这么广的“柴胡劫肝阴”的理论又是基于什么才会提出 来的呢？

 在《中药学》中，对于柴胡的 药物功效的描述是：疏散风热，疏肝解郁，升阳举陷。 使用注意事项的描述是：本品药性升发，凡气逆不降，阴火旺，肝 阳上升者，均当慎用。

  在这里，我们可以看到：原来柴胡除了“疏散风热”以外，还有“升阳” 的功效，这里的升阳，应该指的是升肝阳。从这个描述就可以理解为：柴胡 升肝阳，劫肝阴，因此肝阳上升，阴虚火旺的人要慎用。

   那如果我们继续深究，柴胡本身是辛凉之品，功效是和解少阳，清除肝 胆的郁热，推陈致新，应该是泄肝凉肝之品，也就是泄肝阳的药，那教科书 里怎么会同时又把它定义为升肝阳的药呢？这岂不是自相矛盾？ 

请看下面在临床应用中，经常遵循的关于柴胡的用量规律是： 

少量使用：有升阳举陷的功效，用量常为3g左右；如补中益气汤中柴 胡的用量。 

中量使用：有疏肝理气的功效，用量常为10g左右。如柴胡疏肝散，逍 遥散等方剂中柴胡的用量。 

大量使用：有和解退热的功效，用量一般可用到20g。如小柴胡汤中柴 胡的用量（原文就用到半斤）。

追到这里，经过这么一梳理，大家就找到了柴胡能升阳这个提法的源头 了：原来，柴胡的升阳理论，是和补中益气汤中柴胡的使用有关的。

  补中益气汤是著名的调理脾胃内伤的处方，其创立者是被尊为“金元四 大家”的脾胃论创立者李东垣医生。我们来看下面引自《脾胃论》的引文：

 然而与外感风寒所得之证颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风 寒，乃伤其形；伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。…… 内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云： 实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳！然则奈何？ 

曰：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》 曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。

补中益气汤 

黄芪（病甚劳役，热甚者）一钱　甘草（已上）各五分（炙），　人参 （去芦）三分（有嗽去之）

以上三味，除湿热、烦热之圣药也。当归身二分（酒焙干，或日干，以 和血脉）　橘皮（不去白）二分或三分（以导气，又能益元气，得诸甘药乃 可，若独用泻脾胃）　升麻二分或三分（引胃气上腾而复其本位，便是行春 升之令）　柴胡二分或三分（引清气，行少阳之气上升）　白术三分（除胃中 热，利腰脐间血）。

上件药，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱、气盛临病斟酌水 盏大小，去粗，食远稍热服。如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以 权立加减法治之。

补中益气汤，是李东垣医生创立的治疗脾胃内伤发热的经典处方。主药是黄芪，在《用药心法》中李医生提出：

• 黄芪，其补五脏诸虚不足，而泄阴火，去虚热。

在补中益气汤中，柴胡、升麻的功效是“升阳举陷”。那在这里，“升”的是什么阳呢? 《脾胃论》里讲的是：

• 升麻，“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”.

升麻在这里升的是”胃阳”；

• 柴胡，“引清气，行少阳之气上升”。

以上是李医生在补中益气汤中对柴胡和升麻功效的解释。这样一来，如何理解这句话，就非常关键了。因为后世熟知的“柴胡升阳举陷的作用”就是来自这句话。

我们接着分析：”柴胡可以引导清气，循着少阳上升”。那么什么又是“清气”呢？清气上升和少阳之气上升会有什么关联？

再看李医生《用药心法》中关于柴胡的心法：

少阳经分之药，引胃气上升，苦寒以发表热。东垣云∶能引清气而行阳道，伤寒外诸药所加，有热则加之，无热则不加。又能引胃气上行，升腾而行春令是也，欲其如此，又何加之。

从《用药心法》的解释来看，这里的“清气”指的是“胃气”。即，柴胡是入少阳经的药，可以引导胃气行于阳道，也就是行于少阳经而上升，胃气循着少阳经升腾，如行春令，结果是少阳之气上升，即肝阳上升。

在这里，柴胡的作用是引经药。柴胡本身并不能使肝阳上升，而必须是胃气，由于柴胡的引经作用，循着少阳上升，才会行春之令，然后导致肝阳上升。

那在这里的“胃气”指的又是什么呢？是我们传统上认知的那个“胃气”吗？

仔细阅读原文，李医生在这里提到的“胃气”，其实并不是指我们所熟知的人体本身的“胃气”，否则也没有必要另外用“清气”一词来讲解。

如果我们来分析补中益气汤的方义：在这个药方中，主药是黄芪。是一个黄芪和柴胡的配伍，黄芪可以令肝胆之气上升，因此升肝阳的关键其实是黄芪。如果不用黄芪，单用柴胡，是不能升肝阳的，只有柴胡和黄芪配伍使用，才能达到升肝阳的功效。

金元之后，李东垣医生的脾胃论思想影响巨大，后世医家甚至提出了：“伤寒法仲景，内伤法东垣”的说法。“补中益气汤”更是被推崇备至，在临床中被广泛使用。一直到今天，都还在临床使用中长盛不衰。因此李东垣医生对于柴胡的用药心法，也就成了后世使用柴胡这味中药的指导原则之一。

我们通过上面的仔细循证解读，才终于得知，如果没有仔细理解李医生对于补中益气汤的解释，就会认为：“柴胡升肝阳”，继而顺着这个思路得出“柴胡劫肝阴”的结论”。而这个结论实际上却是错误的。通过仔细分析和临床实证，真相是：柴胡劫的是“肝阳”而不是“肝阴”

• 少阳病，肝胆有郁热，是为肝胆不虚，均实，柴胡可以疏泄肝胆，和解退热，热去阴存，柴胡不劫肝阴，反而可以保护肝阴。

• 相反，临床中患者如果是厥阴病，胆热肝寒，即肝虚寒，如果误用柴胡，虽可清胆热，但肝阳更虚，厥逆加重，如果不及时调整，就会越治越差。而日本的小柴胡汤事件的真正原因，就在于此。

• 同样的，在“第五章 泻心汤”里我们也论述过，即使同为少阳病的半夏泻心汤证，由于总脉是阴弦，柴胡也是禁用的，仲师也在《伤寒论》里提出了“柴胡不中与也”的警告。

围绕上面的理论讨论，为了加深大家的理解，我们一起来看几个病案分析

病例4-9：杜某 女 65岁

这个病例在“第四章 少阳病篇”已经详细分析过。这就是一个肝胆俱实的少阳病，同时阴虚火旺，肝阳上亢。治疗上需要：疏泄肝胆，滋阴潜阳，方用：大柴胡汤合镇肝息风汤。在这里，柴胡并没有劫肝阴，相反，其功效却可以泻火存阴。

病例2-12：梁某 男 49岁

该病例在“第二章 厥阴阳明病篇”详细分析过。这是一个胆热肝寒的厥阴病，虽然外在病症表现是高血压，但并不是由于肝阳上亢引起的，而是由于肝阳虚寒引起的。因此该病例如果误用柴胡剂进行治疗，就会使得肝阳更虚，导致更高的血压。

综上所述，通过以上的理论和病例讨论以及其他大量临床案例的反馈，我在本文提出的观点是：

“柴胡劫肝阴”的说法并不正确，正确的说法应该是：“柴胡劫肝阳”。

当我确定了这样的认识以后，临床中的诸多现象就得到了合理的解释，也就更有效的指导了我的临床治疗。

上面我提出的理论，柴胡截肝阳而不是截肝阴的认识，和一直以来中医界的观点是不同的，可能是因为后世医家对于李东垣医生补中益气汤的方义理解不到位。当我更仔细的去探究和实践补中益气汤的临床使用时，又发现了更有意义的层面，这就是，中医里的三焦理论以及临床应用。下面我就和大家一起来看看这个更深的层面。

在中医学的发展史上，被誉为金元四大家之首的李东垣医生以及其著作《脾胃论》，对中医领域影响极其深远。它着重论述了脾胃在人体日常生理的重要作用，以及脾胃损伤以后的各种临床表现和治疗方法。其中的“补中益气汤”是最具代表性的处方。一直以来，临床中医生都喜用补中益气汤来调理脾胃虚损，也能收到良好的疗效。发展至今，补中益气汤更是作为常用中成药，被广泛使用。

中医《方剂学》中对于补中益气汤的记载如下：

【组成】黄芪病甚、劳役热甚者，一钱（18g） 甘草炙，各五分（5g） 人参去芦，三分（10g） 当归酒焙干或晒干，二分（10g） 橘皮不去白，二分或三分（6g） 升麻二分或三分（3g） 柴胡二分或三分（3g） 白术三分（9g）

【用法】上药，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食远稍热服（现代用法：水煎服。或作丸剂，每服10—15g，日2-3次，温开水或姜汤下）。

功用：补中益气，升阳举陷。

 主治： 脾胃气虚。发热，自汗出，渴喜温饮，少气懒言，体倦肢软，少气懒 言，面色恍白，大便稀溏，脉洪而虚，舌质淡，苔薄白。 气虚下陷，脱肛，子宫下垂，久泻、久痢，久疟等，以及清阳下陷 诸证。 

如果来严格分析一下处方，我发现，如果认为“补中益气汤”是一个调理脾胃的处方，其实是不准确的，为什么呢？

补中益气汤的处方分析：

• 主药是黄芪；
• 升麻、柴胡为佐使，加强了黄芪的功效；
• 人参、白术、炙甘草的使用是理中汤去干姜，功效是补脾益气；
• 陈皮理气健脾；
• 当归补营血；

按照东垣的说法，补中益气汤调理脾胃内伤，如果方中的人参、白术、甘草、陈皮的功效是健脾益气，当归是补血，那黄芪、升麻、柴胡就应该是补胃气的作用了。这样的配伍，就能定性它是一个“补脾益胃”的处方。一直以来，大家也是这样理解的。那如果我们按照《伤寒论》六经用药的思路来分析它，会得到一个什么样的结论呢？据《伤寒论》的描述：

• 脾虚，属于太阴病，主方是理中汤；
• 胃寒，属于阳明病，主方是吴茱萸汤；

这样一看，上面的用药用方就和补中益气汤的方义有出入了，特别是调胃的用药，吴茱萸汤中的用药和补中益气汤中使用的黄芪、柴胡、升麻组合相比较，其功效相差甚远。

临床中，胃寒的病人症状见：“呕吐、胃痛、头痛”，如果使用吴茱萸汤进行治疗，疗效会很好。可是如果使用黄芪、柴胡、升麻组合的补中益气汤来进行治疗，不但无效，反而会增加患者胃痛、腹胀的症状。在我的临床使用中，经过反复验证，发现“黄芪、柴胡、升麻”这个组合，并不是一个调胃的组合。但是，不可否认的是：补中益气汤的临床疗效是很好的，这也是该处方能广为流传的原因。那么“黄芪、柴胡、升麻”的组合，在治疗的时候，到底是起到什么作用呢？下面我们就来逐个探究。

• 黄芪：

在李东垣医生的著作《用药心法》中，关于黄芪的论述：补五脏诸虚不足，而泻阴火、去虚热，无汗则发之，有汗则止之。

东垣云∶黄 芪、人参、甘草三味，退热之圣药也。《灵枢》曰∶卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。黄芪既补三焦、实卫气，与桂同，特益气异耳。亦在佐使。桂则通血也，能破血而实卫气，通内而实外者欤。桂以血言，一作色求，则芪为实气。恶鳖甲。

在这里，东垣明确提出：使用黄芪是“补三焦，实卫气的”。之前所说的清气，其实指的是卫气，而不是胃气。这个说法就和我们认知的“补胃气”不同了，是补卫气，即“补三焦之气”。这就又涉及到了另一个问题：什么是“三焦”？要搞清楚这个问题，我们还是要回到经典中去：

• 《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项，挟耳后直上，出耳上角，从屈下颊至（出页）；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。”

这是三焦经在《灵枢》中记载的经脉循行路线，从循行路线看，三焦主要在膈下，其经脉是“上膈络心包，并和头手相联系”。

• 《素问 五藏别论》：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”

在这里的记述，三焦是传化之府，和消化有关。

• 《难经》第三十一难曰：“三焦者，何禀，何主？何始，何终？其治常在何许？可晓以不？

然：三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水穀。其治在脐傍。下焦者，在脐下，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街。

这里认为三焦主要在膈下，分上、中、下三焦，功能是水谷的运化，这个观点和《五脏别论》的认识是相同的。

• 《难经》第三十八难曰：藏唯有五，腑独有六者，何也？

然：所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外府也，故言腑有六焉。

• 《难经》第六十六难曰：三焦所行之俞为原者，何也？

然：脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五藏六腑之有病者，皆取其原也。

在《难经》的这两难中，进一步阐明三焦是“肾间动气，即元气”的通路，可以主持诸气，经历五脏六腑。

• 《素问·灵兰秘典论》：三焦者，决渎之官，水道出焉。

• 《灵枢·营卫生会》：黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？歧伯答曰：营出于中焦，卫出于上焦。黄帝曰：愿闻三焦之所出。歧伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还注手阳明，上至舌，下注足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。

黄帝曰：愿闻中焦之所出。歧伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。

黄帝曰：愿闻下焦之所出。歧伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。

黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。

在《灵枢》里，描述得很清楚：三焦和营气、卫气的生成息息相关，也是传化之府。

综合以上几本经典著作的论述，可以得出结论：

三焦既是传化之府，将水谷精微转化为营卫之气，又是元气的通路，连接全身，主持诸气，是非常重要的器官。

搞清楚了什么是三焦，以及三焦的功能，回到我们上面的疑问：补中益气汤补的是脾胃之气还是三焦之气？

李东垣医生说：“黄芪既补三焦、实卫气，与桂同”。而“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六腑”，因此黄芪的功效是：“补五脏诸虚不足”。

在《中药学》中：

• 对于黄芪的功效记载是：补气升阳，生血行滞，固表止汗，托疮生肌，利水退肿。

这里的“补气升阳，生血行滞，固表止汗，托疮生肌”，都是补卫气的效果；

而“利水消肿”的功效，则是补三焦的功效，三焦为水道，因此可以利水消肿。

• 东垣的《用药心法》对于柴胡的功效记载是：

“柴胡：少阳经分之药，引胃气上升，苦寒以发表热。东垣云∶能引清气而行阳道，伤寒外诸药所加，有热则加之，无热则不加。又能引胃气上行，升腾而行春令是也，欲其如此，又何加之。”

柴胡引清气行阳道，这里的清气前面说过，并不是传统意义上的“胃气”，而是“卫气”，使卫气升腾，循三焦到达周身。这也就是现在所说的“柴胡可以升阳举陷”的出处。柴胡可以升阳，所以后世就有“柴胡劫肝阴”的理论。

前面我提出来：“柴胡劫肝阳”，临床使用的时候对于肝阳虚寒的时候要慎用，而在这里，李医生是认为柴胡可以助卫气运行，即可以“升阳举陷”，这两个说法是否相互矛盾呢？请看下面的经典引文，可以帮助大家更好的搞清这个问题：

《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

         四逆散方：甘草 炙  枳实 破，水渍炙干 柴胡  芍药。

上四味，各十分，捣筛，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

在第318条中，所述的是少阴病，脉微细，手足厥冷，然而选方没有用少阴病的主方四逆汤，而是用了四逆散，其原因何在？

四逆散，后世临床上被加减为柴胡舒肝散使用，用于疏肝解郁，是很常用的一张处方。

柴胡疏肝散：

处方：陈皮（醋炒）柴胡各6克 川芎 枳壳（麸炒）芍药各4.5克 甘草（炙）1，5克 香附4.5克

功能主治：疏肝解郁。主胁肋疼痛，寒热往来。

这个处方既然是疏肝的药方，那仲师应该将其归在少阳病篇里，可是为什么却将四逆散（柴胡疏肝散的原方）放在少阴病篇里来写呢？

真正的原因是：四逆散是一个调理三焦的处方，可以宣畅三焦气滞。方中柴胡用量小，并和白芍、枳实、甘草配伍，主要功效是:“行三焦的气滞”，而不是“和解少阳”。上面关于三焦的论述，我们知道三焦是肾间动气的通道，当三焦气滞，元气温煦五藏的功能受到影响，也会出现类似少阴病的表现，手足厥冷，脉微细，这种情况不能用四逆汤温阳，而需要用四逆散舒畅三焦气机。因此仲师将四逆散归在少阴病篇里来记述，以资鉴别诊治。

通过上面的分析，我们就明白了：“补中益气汤“组方中的黄芪真正的功效是补三焦，柴胡的功效是舒畅三焦，从而最终达到补而不滞的治疗效果。 

综上所述，我们一直以来对于补中益气汤的临床使用功效的认知是有误区的。在它的组方中，并没有调理胃气的药物。它其实主要是一个补三焦和健脾的处方。其中，黄芪补卫气，柴胡舒畅三焦气机，黄芪和柴胡配伍可以补而不滞，当归补三焦的营血。人参、白术、甘草、陈皮健脾。

当我借助传统脉诊的诊断帮助以及经典的反复推敲并结合临床使用不断实践，最终搞清楚了：

• 柴胡劫的是肝阳而不是肝阴
• 补中益气汤补的是三焦而不是脾胃

这两个问题以后，就为我的临床应用和更好的疗效打开了广阔的天地。