这次讲座是我们中医临床系列四讲座的第二次。我希望能通过这个系列讲座呢，帮助大家建立起一套比较完整的临床实战应战的思考模式。
昨天我把大家关于此次讲座的七个问题的思考回答都看了一遍。总的来说，这次大家在理论方面都很清晰，大部分的答案都是很正确的。而且通过回答可以看出，我们之前学习的时候提到的一些参考书，像《辅行诀》、《千金药方》、《脉经》、《伤寒论》，大多数医生也都很熟悉了，说明大家都在经常阅读，所以这次的七个问题，给出的答案都比较准确。当然有一些问题还是有些混淆的，咱们现在就一起来看一看。
这次讲座的几个问题，是怎么提出来的呢？我们来看，问题是：
请描述以下各病机的主证和处方：
肝寒、 肝热 、胆寒、 胆热、 肝胆俱寒、 肝胆俱热、胆热肝寒
这几个肝的虚实，胆的虚实，然后肝胆均实，肝胆均虚。然后再加上一个特别的肝寒胆热，那前六个问题呢，其实上是跟《脉经》有关系的。
《脉经》：
肝实：左手关上脉阴实者，足厥阴经也。病苦心下坚满，常两胁痛，自忿忿如怒状。
肝虚：左手关上脉阴虚者，足厥阴经也。病苦胁下坚，寒热，腹满，不欲饮食，腹胀，悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛。
胆实：左手关上脉阳实者，足少阳经也。病苦腹中气满，饮食不下，咽乾，头重痛，洒洒恶寒，胁痛。
胆虚：左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩、厥、痿，足指不能摇， 坐不能起，躄，僵仆，目黄，失精，巟巟。
肝胆俱实：左手关上脉阴阳俱实者，足厥阴与少阳经俱实也。病苦胃胀，呕逆，食不消。
肝胆俱虚：左手关上脉阴阳俱虚者，足厥阴与少阳经俱虚也。病苦恍惚，尸厥不知人，妄见，少气不能言，时时自惊。
大家看上面《脉经》的相关部分，实际上我给大家提出的这几个问题，就是从《脉经》上来的，是直接用脉来陈述了这些问题。大家看它们的脉分别是什么呢？：
- 肝实，左手关上阴实；
- 肝虚，左手关上阴虚；
- 胆实，左手关上阳实；
- 胆虚；左手关上阳虚；
- 肝胆俱实：左手关上阴阳俱实；
- 肝胆俱虚：左手关上，脉阴阳俱虚。
这个其实上就是这次讲座问大家问题的出处，如果大家比较熟悉《脉经》的话，看到这次讲座的问题，对它们的脉和证就很清楚了。那特别的一点呢，就是《脉经》上没有提到，但是临床上很常见的，肝寒胆热。
中医关于脏腑的虚实，这样的流派，从古到今一直在流传，《脉经》就是这个流派的一个传承。还有《辅行诀》也是五脏虚实这个流派的一个传承。一直到后世，实际上大家阅读孙思邈的《千金药方》，它是孙医生对他那个年代之前整个中医界资料的整理，也是按照“脏腑虚实”来进行整理的，和《脉经》是一个体系。那到后世，金元时期，张元素还是这个流派的，他写了一本书，叫《脏腑虚实标本用药式》，专门谈到他关于五脏六腑的虚实用药体系。一直到咱们现在的临床应用，也是关于五脏用药的，比方说导赤散、泻白散、泻黄散、泻青丸，这些都是这个五脏流派的一个延续。大家看治疗用方就知道了。当然了，在整个过程中，已经逐渐产生了很多的改变。但是追溯上去，最原始的开头，还是脏腑用药。一直到孙思邈，这一派都是一个体系的。这个体系实际上就是《辅行诀》，《脉经》、《千金药方》都是一脉相承。具体的处方有一些变化，基本的思路是不变的。但是现在大家临床应用实际上是有点混乱的。比如说龙胆泻肝丸，这个方名起的特别好听，说“龙胆泻肝丸”就是泻肝的。比如说碰到肝实的病人，有的医生用的就是龙胆泻肝丸来进行治疗。但实际上龙胆泻肝丸并不是真正泻肝的方子。所以我们如果想要清晰明了这些药方真正的使用范畴，还要回到最原始、最纯正的一些经方的使用，还是要回到《辅行诀》。因为《辅行诀》给出的都是最最经典的一些处方。这些处方和《伤寒论》里记载的处方基本上都是一样的，只不过在《伤寒论》里，仲师是按照六经的体系来整理的，所以这些处方的顺序就有了一些变化。那具体治疗处方，我们是以《辅行诀》为主，参考《千金药方》，因为这两个的流派都很接近，它们是年代很近的一些传承，所以处方也很相似。当然了，还要以《伤寒论》为主。那后世的方子呢，大家看看就行了，做个参考，不是很准确。下面我们来进入正题。
肝虚：
《辅行诀》
- 治［心中］恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩运者方：
小补肝汤：桂枝 干姜 五味子各三两 大枣十二
- 治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方：
大补肝汤： 桂枝 干姜 五味子各三两 大枣十二 旋复花 一两 代赭石一两 竹叶 一两
我们先说肝虚：
治疗肝虚的话，在《辅行诀》里，用的是小补肝汤和大补肝汤。我们曾经讨论过这个补肝的用药，就是说“辛酸化甘”，它是一个“辛和酸”的配伍，辛酸化甘，因为这个跟肝的功能有关系，肝是体阴而用阳的，酸是入肝的，我们用辛和酸化甘来补肝。用药方面就是桂枝、干姜是辛味，五味子是酸味，大枣是甘味，正好辛酸化甘，合起来用于补肝。实际上，像我们说的这个桂枝汤，它也是辛酸化甘的，桂枝、生姜，这都是辛味的，酸的药就是白芍，甘的药就是甘草和大枣，也是辛酸化甘，所以，桂枝汤也是补肝药方。有的医生在回答思考题的时候，治疗肝虚用的是“当归四逆汤”，因为这个药方是归类在厥阴病篇里的，当归四逆汤，实际上是桂枝汤的一个变方，也是有补肝的作用的。所以很多医生在回答问题的时候就想，既然讨论的是肝，那就在厥阴病篇的用方里找答案吧。这其实就被局限住了。我上面刚刚讲的，咱们在看传承比较接近的处方的时候，要参考的几本书，就是《辅行诀》，《伤寒论》还有《千金药方》，那这个肝虚的话，是用小补肝汤和大补肝汤来进行治疗，是在这个脏腑传承里边的用方。
肝实：
《辅行决》
- 治疗肝实病，两胁下痛，痛引少腹，少腹迫急或欲呕者方：
小泻肝汤：枳实 芍药 生姜各三两
- 治两目赤痛，心多恚怒，胁下支满而痛，连及少腹，迫急无奈方：
大泻肝汤：枳实、芍药、甘草各三两 黄芩、大黄、生姜切 各一两
《千金方》：
- 肝实热∶左手关上脉阴实者，足厥阴经也。病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。
前胡汤方：治肝实热、目痛、胸满、气急塞，泻肝。
前胡 秦皮 细辛 栀子仁 黄芩 升麻 蕤仁 决明子（各三两） 苦竹叶（切，一升）车前叶（切，一升） 芒硝（三两）
上十一味，㕮咀，以水九升，煮取三升，去滓，下芒消，分三服。（又一方有柴胡三两，共十二味。）
防风煮散方：治肝实热，梦怒虚惊。
防风 茯苓 葳蕤 白术 橘皮 丹参（各一两三分） 细辛（二两） 甘草（一两）升麻 黄芩（各一两半） 大枣（三七枚） 射干（一两） 酸枣仁（三分）
上十三味治下筛，为粗散，以方寸两匕，帛裹，以井花水二升煮，时时动裹子，煎取一升，分服之，日二。
肝实的话，治疗上就是用小泻肝汤来进行治疗。这是《辅行诀》里的内容。大家看，小泻肝汤就是枳实、芍药。在《金匮要略》里提到了枳实芍药散；在四逆散里头，有枳实、芍药，外加了柴胡、甘草；还有在大柴胡汤里也有枳实和芍药，大家看这个枳实、芍药出现在这些药方里，就知道它们的功效了。比如说它为什么叫“大柴胡汤”？就是它泻肝的作用加大了，但最基本最原始的一个药方就是枳实芍药散。大家在治疗肝实的时候，泻肝的话，很多医生就用龙胆泻肝丸，龙胆泻肝丸是后世的药方，真正需要泻肝的时候，疗效就差得太远了。龙胆泻肝丸实际上已经是一个合方了，并不是一个单方的使用。那大家看《千金药方》里，它的记述体例就是：“肝实热，左手关上脉阴实者”，这就是按照《脉经》的体系整理的，给出的药方是前胡汤。这个前胡汤，也比较杂了，主要起作用的药是黄芩、决明子这几个药。还有防风煮散，实际上主要也是用黄芩来泻肝。所以在《千金方》里边呢，泻肝实，主要用的是黄芩。
肝虚寒∶
左手关上脉阴虚者，足厥阴经也。病苦胁下坚、寒热，腹满、不欲饮食，腹胀，悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。
补肝汤方：治肝气不足，两胁下满，筋急，不得太息，四肢厥冷，发抢心腹痛，目不明了，及妇人心痛，乳痈，膝热，消渴，爪甲枯，口面青者。
甘草 桂心 山茱萸（各一两（《千金翼》作乌头） 细辛 桃仁（《千金翼》作蕤仁） 柏子仁 茯苓 防风（各二两）大枣（二十四枚）
上九味 㕮咀，以水九升，煮取五升，去滓，分三服。
补肝散：治左胁偏痛久，宿食不消，并目巟巟， 昏风泪出，见物不审，而逆风寒偏甚，消食破气，止泪方。
山茱萸 桂心 薯蓣 天雄 茯苓 人参（各五分） 川芎 白术 独活 五加皮 大黄（各七分） 防风 干姜 丹参 浓朴 细辛 桔梗（各一两半） 甘菊花 甘草（各一两）贯众（半两） 橘皮（三分） 陈麦曲 大麦蘖 （各一升）上二十三味，治下筛，酒下方寸匕，日二。若食不消，食后服；若止痛，食前服之。
在《千金药方》里，治疗肝虚寒的时候，用的是补肝汤，它也是辛酸化甘，但是它没有用五味子，用的是山茱萸，用它的酸和桂枝、细辛的辛来化甘。下边呢，补肝散也是用桂枝、干姜和山茱萸补肝，方子就很杂了，什么都有。所以大家看，一到了《千金药方》的时候，记载的资料已经比较庞杂了，不像《辅行诀》里记载的是精炼的处方。从这个方面，我们也可以看出来，《辅行诀》的理论价值是很高的。它的用方是最贴近《伤寒论》的一本书。
胆实热：
左手关上脉阳实者，足少阳经也。病苦腹中气满，饮食不下，咽干头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热也。
半夏千里流水汤：治胆腑实热，精神不守，泻热方。
半夏 宿姜（各三两）生地黄（五两） 酸枣仁（五合） 黄芩（一两）远志 茯苓（各二两） 秫米 （一升）
上八味 㕮咀，以长流水五斗煮秫米，令蟹目沸，扬之三千遍，澄清，取九升煮药，取三升半，分三服。（《集验方》治虚烦闷不得眠，无地黄、远志，有麦门冬、桂心各三两，甘草、人参各二两。）
关于胆，《辅行诀》里没有论述，我们参考《伤寒论》和《千金方》。因为它和《脉经》还是一个体系的，它的相关脉象记载，和《脉经》里是一样的。那治疗胆热的话，用半夏千里流水汤。一般治疗胆的时候，都有半夏，有姜，然后加黄芩，是这样的一个处方。是黄芩和半夏、姜的一个配伍。
胆虚寒
左手关上脉阳虚者，足少阳经也。病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精巟巟 ，名曰胆虚寒也。
温胆汤：治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方。
半夏 竹茹 枳实（各二两） 橘皮（三两）生姜（四两）甘草（一两）
上六味㕮咀，以水八升，煮取二升，分三服。
胆虚寒治疗也有半夏和姜，但是就没有黄芩了。因为是寒证，所以是以辛味为主的，半夏、生姜、陈皮，都有辛味。然后加上化痰的药，枳实、竹茹。这大体上，就是咱们题目里头肝、胆的虚、实、寒、热，以及肝胆皆实，肝胆皆虚的治疗思路和用方了。如果是合病呢，就用合方，按照脏腑的用药规律，合方就可以了。
上面呢就是理论上的关于肝胆虚、实、寒、热的相关内容的一个整理。那经过这样的整理，大家就能看出来，到了《千金要方》的时候，治疗的药方已经产生了变化，不再那么精纯了。为什么会这样呢？中医理论能得以流传，最主要的，必须有临床的的实用价值，只有有临床实用价值的东西，才会流传下来。那《辅行诀》，从我们现有的文件来看，一定是早于《伤寒论》的。《伤寒论》里的很多方子都和《辅行诀》里的方子很相似，只不过仲师为了方便他写书的时候，服务于六经辨证体系的需要，把一些方名给改了。比方《辅行决》里的小阴旦汤，大阴旦汤，在《伤寒论》里面就没有这个方名。我们只看到黄芩汤和小柴胡汤，这两个药方，其实就是《辅行决》里的小阴旦汤和大阴旦汤。《伤寒论》里头有阳旦汤，实际上就是桂枝汤，是小阳旦汤，黄芪建中汤是大阳旦汤。可以推测，仲师写书的时候，肯定是看到这样相关的资料了的，只不过他为了服务于《伤寒论》的写作，重新进行了整理。比如说青龙汤，在《伤寒论》里，仲师也用了“青龙”来做方名，但在《辅行诀》里，小青龙是麻黄汤，大青龙才是是我们现在熟悉的《伤寒论》里的小青龙汤，在这里仲师沿用了名字，但是方子内容给改了，大家可以参考下面的对照表格。
| 《辅行决》 | 《伤寒论》 |
| 小阴旦汤 | 黄芩汤 |
| 大阴旦汤 | 小柴胡汤 |
| 小阳旦汤 | 桂枝汤 |
| 大阳旦汤 | 黄芪建中汤 |
| 小青龙汤 | 麻黄汤 |
| 大青龙汤 | 小青龙汤 |
再比如说我们都知道的泻肝和泻心的方子，心火旺的时候，咱们要泻心，用的是栀子豉汤。仲师直接就写栀子豉汤了。这些是《伤寒论》里的一个变化，他并没有按照以往五脏虚实补泻的体例来写，那补心的药方，就放到了《金匮要略》里，就是瓜蒌薤白白酒汤。这样的变动是为了服务于他的六经辨证体系的需要，把这些药方的次序做了改变。
从临床实践来说，这种改变是必要的。我们可以从中医发展史来看，从《黄帝内经》时代开始，有了《神农本草经》，后来又有了《辅行诀》，就是伊尹的药方，最后发展成熟到《伤寒论》，这样的一个进程，到《伤寒论》，终于出现了六经辨证系统，它是中医临床的一个巅峰，自从出现了六经辨证体系以后。我们中医的临床水平，产生了一个飞跃。这也是为什么《辅行诀》这本书差点就失传了的一个原因，要不是因缘巧合被保护下来的话，我们现在都没有机会看到这本书了。但是我们一直到现在，历朝历代，都能看到《伤寒论》，这就从两千多年的历史发展证明《伤寒论》所创立的六经辨证体系的临床的实用价值，是远超于《辅行诀》这样的脏腑辨证体系的。
现在，我们从理论上都理清了肝胆虚实寒热的用药。但是真正要临床实践，如果只是按照简单的这个肝胆的虚实寒热来进行判断组合治疗，是不符合临床实际的。因为我们前面提到了，临床实践的发展。最终体现的是一个以六经辨证体系为主导的过程。所以五脏六腑的虚实寒热必须要转化为服务于六经辨证。脏腑辨证是在六经辨证之下，而不是在六经辨证之上的关系，或者是平列的一个地位。为什么这么说呢？咱们简单举一个例子，这次的思考题，大家的很多答案里，比如说补肝的用方，在《辅行诀》里，补肝用的是桂枝、干姜、五味子，那很多医生看到了这个，也看了《伤寒论》，给出的方子，就是当归四逆汤，也是辛酸化甘的。我在这次答案评判的时候，如果您是回答当归四逆汤，就算这题是答对了。因为从《辅行诀》的角度来说，这个答案是绝对正确的，都是补肝，哪怕你答到了桂枝汤，它也是正确的。因为在脏腑层次上来说，这种答案是完全正确的。但是，如果我们从临床治疗效果的角度来判定，真的到了六经系统里，就是我们说，到了太阳、阳明、少阳，太阴，少阴，厥阴的这六经的层次，当我们谈到肝虚寒的时候，如果光是使用当归四逆汤或者桂枝汤来进行治疗，就远远不够了，治疗效果一定是不满意的。那有部分医生呢，他们已经从六经的角度来考虑这个问题了，这是非常好的，说明他们已经脱离开了理论上从脏腑角度来思考治疗的这个思路，更贴近临床实践了。实际上，补肝是归属于六经辨证里的厥阴病，真正补肝的药方就是乌梅丸。在《脉解伤寒》里，我们也详细分析了乌梅丸的组方，它是一个大的辛酸化甘的药方，在乌梅这个酸味药的统领下，它用辛药来补五脏：本脏的肝用的是桂枝来补；心是用花椒来补；脾是用干姜来补；肺是用细辛来补；肾的话，用的是附子。这样的一组补五脏的辛药，统在乌梅下的一个辛酸化甘的用法，所以这个药方补肝的力量，是超强的，它远超于桂枝和五味子，桂枝和干姜、五味子，或者是桂枝山茱萸这些组合的补肝的作用。我们如果从六经的角度再去看这个肝胆虚实，治疗的时候，思路和药方的取舍就会是另外一组答案。这主要还是看你的思维停留在哪一个维度上，如果单纯停留在脏腑的这个维度上看，那么大家的答案就算是正确的。补肝用当归四逆汤，泻肝就是枳实芍药散或者用四逆散，这个答案都是可以的。但是如果到了六经的这个维度上，补肝的话，那就一定脱离不开乌梅丸，是以厥阴病为主的。那泻肝的话，或者泻胆，它就归属在少阳病的层次，治疗就脱离不开柴胡剂或者是泻心汤剂。经过讲解，大家就能理解了，它是这样的一个配伍和组合。
我们大家现在聚在一起，想要学习的东西是什么呢？我们共同的目标是要学习在临床中行之有效的东西，可以说，我们是在探讨临床应用，那就不能脱离开六经辨证，这是仲师帮我们建立的六经辨证的框架。是在临床中最最贴近实际情况，也是最实用的部分。当我们以这个角度再重新思考这次讲座提出的几个问题的时候，是不是答案就会不一样了。这些问题的来源是《脉经》，但是《脉经》体系，还停留在脏腑的虚实寒热这个层面上。我们从六经辨证体系来思考，是不一样的。谈到肝虚就是用乌梅丸；肝实就是少阳证，是泻心汤证。是在厥阴、少阳这两个体系里边。再比如说，有的医生还在纠结于温胆汤的使用，什么时候可以用啊？那如果你还在纠结这个问题，就说明你还在脏腑系统里，我的建议就是，把你的精力和时间，放到六经系统里去，对你临床的帮助，会远远大于你在脏腑系统里使的力。
上面就是今天这次讲座理论的阐述部分。总的来说呢，就是一个，因为这次的提问来源于脏腑辨证系统，在中医临床发展中，脏腑辨证是早于六经辨证体系就产生了的。脏腑虚实辨证用药的体系一直流传到现在，但是，它的临床使用效果不是最好的。仲师在《伤寒论》里创建的六经辨证体系，实用性和临床治疗效果是远超于脏腑用药体系的。虽然是远超，但是它是建立在脏腑辨证用药上的一个体系，因此，大家对于脏腑用药体系的熟悉和了解，是可以更好的服务于我们的六经辨证体系的临床应用的。希望大家讲座后花点时间，用这样的思维方式重新再来回顾各位医生的思考答案，进行深入的学习。大家的资料整理非常好，有的医生博览群书，回答的时候引用了很多资料，为什么会有这么多的资料？就是因为中医发展史上有很多的流派。有的医生在回答的时候选择了很多时方，比如泻青丸、蒿芩清胆汤、化肝煎，这些都是后世的方子。那它们再怎么变化，也脱离不开脏腑用药或者六经辨证这两个体系，只不过是不同流派的发展结果而已。通过上面的讲解，大家重新用六经辨证系统的角度去看待这些问题，从中去获取对临床有价值的部分。但是有一点大家是必须清晰的，就是一定要知道哪个是主哪个是次：六经系统是主，五脏六腑系统是次。
在这里还要强调一个问题，就是吴茱萸的使用。吴茱萸是一味非常犀利的用药，可是看了大家的思考回答呢，发现在吴茱萸的使用上比较混乱，到底应该在什么时候来使用它？比如在当归四逆汤的文献记载里，如果“内有久寒者”加生姜和吴茱萸，这句话一出来，就引发了后世很多人把吴茱萸这个药用来补肝了。那吴茱萸到底是补肝？还是补胃？还是补肾？这个药方在少阴病里出现了，在厥阴病也出现，就是在阳明病篇里也提到了，因此大家在临床中对它的使用就混淆了。关于吴茱萸的使用，我已经在《脉解伤寒》里详细论述过了，大家可以再回去阅读参考。在临床使用的时候，不能乱，乱了就会出错。临床上补肝的话，从六经体系来说，就是厥阴病用方乌梅丸，主方就是乌梅丸。那像当归四逆汤这样的药方，真的想要有满意的疗效，是要靠边儿站的，它不是主方；吴茱萸汤是阳明病胃虚寒的主方，选用它来补肝也是不对的。大家必须从道理上来理清楚，不能乱，一乱，临床疗效就出不来了。
下边呢就是临床举例部分。理论说完了，从临床上再给大家几个使用案例。因为所有的理论学习，最终都是要落实到实践运用上来的。我们来一起看看，在临床治疗的时候，怎么来使用我们学习到的理论知识。
医案一，是一位直肠癌术后的病人，大家看看他的脉诊结果：
| 2022年4月18日主诉主证及其他：大便潜血5年，2021年发现直肠肿瘤5cm,手术切除，术后口服卡培他滨 (Capecitabine)，三周后出现呕吐腹泻腹痛，入院检查为横结肠出血，遂停化疗药。大便时干时稀，肩痛 舌淡红苔薄白 | ||||
| 脉诊结果 | 左外 | 左内 | 右内 | 右外 |
| 整手脉 | 弦细 | 革紧 | ||
| 寸 | 弦沉紧 | 弦 | 弦洪 | 革 |
| 关 | 革 | 弦洪 | 弦洪 | 革 |
| 尺 | 弦 | 弦 | 紧 | 洪 |
脉诊结果分析：
- 主要的脉是弦脉，左边是弦细脉，右边是革紧脉。那到底这种弦是阴弦还是阳弦呢？因为我们知道出现革脉的话，它就是阴弦脉。那我们看关脉是革脉，就可以判定这是一个阴弦脉。阴弦脉代表肝虚寒，那这位患者就是一个厥阴病的范畴。是在厥阴病的范畴里来做下一步的考虑。
- 左寸脉出现了沉紧脉；右边的总脉里头也有紧脉，这个脉就提示了患者有伤寒证，就是太阳伤寒病。所以我们诊断这位病人：是在厥阴病基础上的一个太阳病，就是厥阴太阳合病。
- 肝脉是革脉，代表虚寒；胆脉弦洪，代表是热；同时大肠脉和脾脉都是洪脉，表示有阳明经热。综上所述，就是说他有一个阳明病的病机。
- 肺脉是革脉，代表虚；
- 胃脉是革脉，也表示有虚寒。
综合分析整个的脉象结果，最终我们就得出患者的整体病机是：厥阴病基础上的一个太阳伤寒的合病，同时又有阳明内热和胃虚寒。是这样的一个复杂病机， 那这个病机导致了患者的一个什么疾病呢？就是西医确诊的直肠癌。那我们用什么处方来进行呢？
- 既然他是厥阴病，厥阴病的主方就是乌梅丸，但是这里使用乌梅丸的话，我们需要看到他的脾是热的，如果有脾热的话，我们用乌梅丸的时候就要去掉干姜；
- 然后胃是虚寒的，我们需要合用吴茱萸汤；
- 有太阳伤寒，既有外寒又有阳明内热，我们可以选用含有麻黄加生石膏这样配伍的处方。这位患者他还有肩痛，就是有关节疼痛的症状。没有其他比如咳嗽什么的症状，所以我们就可以据此选用越婢汤。
那最终这位患者的处方就是：乌梅丸去干姜合吴茱萸汤合越婢汤。
医案二：
| 主诉主证及其他：咳嗽咽痒，右手食指、拇指痛，痰黄时有血。既往病史：肝囊肿 肺结节 | 2022年4月13日目前症见：右食指痛减少，咳减。 | |||
| 脉诊结果 | 左外 | 左内 | 右内 | 右外 |
| 整手脉 | 浮弦紧 | 弦紧 | ||
| 寸 | 紧实 | 浮弦紧 | 沉弦紧 | 洪 |
| 关 | 革 | 洪 | 革 | 浮弦 |
| 尺 | 革 | 浮紧 | 浮紧 | 革 |
脉诊结果分析：
- 左脉浮弦紧，右脉是弦紧。我们要判断，它是什么弦，大家看左边的关脉是革脉，右边的关内脾脉也是革脉，所以可以判断它是一个阴弦脉。也是一个厥阴病基础上的太阳伤寒证。
- 胃脉是浮弦脉，又出现了胃虚寒；肺脉和胆脉都有洪脉，说明有阳明经热；心脉是实脉。
因此该患者的病机就比较复杂：他是一个厥阴病基础上的太阳伤寒证，同时又有阳明内热，还有胃虚寒。
看到这里，我们又回到刚刚在理论部分讨论的问题，就是如果只是从脏腑角度来考虑的话，比如说肝寒胆热，肝寒用小补肝汤，洪脉胆热，用千里流水汤，这就是从脏腑辨证角度考虑的选方处理。然后再看，脾脉是革脉，选用了理中汤；胃脉虚寒，选用了吴茱萸汤；心脉是实脉，选用了栀子豉汤；肺脉有热，选用泻肺汤。那这样的组方就是基于脏腑辨证系统的一种治疗组合。
我们现在用六经体系来分析：患者是在厥阴病基础上的一个太阳伤寒。厥阴病我们选乌梅丸进行治疗；胃虚寒，合吴茱萸汤；太阳伤寒,这个不在脏腑辨证体系里边，我们选用麻黄汤系列；还有阳明内热，也要考虑到。所以我们如果依据的是六经辨证系统，可以选用的药方就是：既可以治疗太阳伤寒，又可以治疗阳明内热的处方。这位病人的脾脉是革脉，说明还有脾虚。所以综合考虑下，我们就可以选择小青龙汤加石膏方来进行治疗。因为他有脾寒，外寒内饮，我们从最后的总的处方上来说，用的就是：乌梅丸合吴茱萸汤合小青龙汤加生石膏。是这样的一个处方，当然如果要同时考虑他心脏的情况，可以再加上栀子豉汤。那这样一个全方位都从六经系统兼顾到的处方，它的治疗效果和从脏腑辨证系统出发组合开出的处方来比较，治疗效果的 高下就立现了。这样的处方用下去，患者的反馈往往都是很快的就有了脱胎换骨的感觉。
医案三：
| 主诉主证及其他：颈肩痛，目干口干，消瘦，舌深红胖大苔薄白。既往青光眼，白细胞低， | 2022年4月23日目前症见：头痛 眼痛 夜晚舌干 | |||
| 脉诊结果 | 左外 | 左内 | 右内 | 右外 |
| 整手脉 | 弦沉紧 | 弦 | ||
| 寸 | 弦沉紧 | 弦沉紧 | 弦浮紧 | 弦紧 |
| 关 | 弦 | 弦洪 | 弦 | 弦 |
| 尺 | 弦 | 弦 | 涩 | 浮弦 |
脉诊结果分析：
- 左手脉是弦沉紧，右手脉是弦；再看他的关脉，也是弦。胆脉是弦洪脉，所以这位患者，是阳弦脉。我在表上没写，手感是阳弦脉，非常的明显。所以这个人就不是厥阴病，他是少阳病。在这个少阳病的基础上，就要来进行选择：我们知道少阳病的主方就是柴胡汤或者泻心汤。那在柴胡汤这边，它和麻黄汤的使用，是要有一个顺序的，如果太阳病没有解的话，是不能用柴胡剂的。这个内外的问题，柴胡麻黄的使用顺序问题，在《脉解伤寒》里是有详细论述的。我在临床也反复实践过不同的顺序和组合，我的结论是一定要有个次序，要先表后里，才能取得最好的疗效。（请注意，该结论是在应用传统脉诊1.0版时得出的结论）柴胡，也是属于泄的药，当患者有太阳伤寒的时候，如果过早使用了柴胡，会引邪入里的。这种时候，我们可以选择小青龙汤加黄芩汤；患者有阳明热再加上生石膏，胃虚寒，加吴茱萸汤；这样最后的治疗处方就出来了。这个医案里的患者呢，他不在厥阴病的范畴里头，他在少阳病的范畴里面，这个时候我们要注意。如果有太阳伤寒的话，我们需要先表后里的来进行处理，先用麻黄剂，同时要兼顾少阳之热。
医案四：
| 2022年3月21日主诉主证及其他：心悸 心率不稳定，从85递减到65，干咳无痰，舌深红稍胖大既往病史 ：肚脐 耳后痒 花粉症 | ||||
| 脉诊结果 | 左外 | 左内 | 右内 | 右外 |
| 整手脉 | 细弦 | 细弦 | ||
| 寸 | 弦涩 | 弦 | 弦 | 弦 |
| 关 | 弦 | 弦浮 | 弦浮 | 弦 |
| 尺 | 弦 | 弦 | 弦 | 弦 |
脉诊结果分析：
- 整手脉是细弦脉，也是阳弦脉。但这是一个单纯的少阳证。他的肝胆有一个实热，是柴胡证。那柴胡证我们要再详细看他的脾脉，他的脾脉是浮弦脉，是虚的；胃脉是弦脉，那患者就是一个胃有虚寒之象的脉象。这样的情况，我们的用方就是柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤。从这个角度去调理就可以了。
大家看，如果医生是从六经辨证系统角度来入手来进行治疗的话，复杂问题就变得比较简单了。如果从脏腑角度去考虑问题，就会非常复杂，而且还会出现不同程度的遗漏。
医案五：
| 主诉主证及其他：小便涩痛 反复发作 舌淡红边青，苔薄白 | 2022年4月16日目前症见：头痛减少 小便热减少 腹痛减少 腰痛 | |||
| 脉诊结果 | 左外 | 左内 | 右内 | 右外 |
| 整手脉 | 浮紧 | 浮紧 | ||
| 寸 | 浮紧 | 浮 | 浮紧 | 沉紧 |
| 关 | 浮弦 | 洪 | 紧洪 | 浮弦 |
| 尺 | 弦 | 涩 | 浮紧 | 常 |
脉诊结果分析：
- 整手脉，左脉是浮紧，说明有一个太阳伤寒。
- 胆和脾脉是洪脉，说明有阳明经热。
左手关脉是浮弦脉，右手关脉也是浮弦脉，这个时候要从指下去感受这两个脉象，都写的是浮弦，但是左手的关脉是浮弦有力的，所以它代表肝并不虚，右手的关脉是浮弦无力，它是代表虚寒的一个脉象。我在记录的时候，都写的是浮弦，实际上如果去仔细认真的描述的话，左手是浮弦有力，右手是浮弦无力的脉象。那这样的一位患者，他的主诉是小便刺痛，反复发作，就是西医诊断的尿路感染。反复使用过很多次的抗生素治疗。吃药的时候好一些，但是很快就会再发作，一直没有办法治愈，这就是我们常说的一个慢性泌尿系统感染。那像这样的病人，如果不从脉象来分析，只是单纯的从西医思维的角度来考虑，就是用抗生素来治疗。我们中医通常就会用清热解毒药来治疗，车前草，金钱草什么的，如果这样使用，可能也会有一定的疗效，但是和用抗生素的效果是差不多的，甚至还没有抗生素的效果好，病情都会反复，不可能彻底解决问题。我们通过详细分析他的脉诊结果：他是一个外寒内热的伤寒证。然后这位患者，他的肝是不虚的，胆有热，但是要注意，在这里，他的胆热，用黄芩来治疗是无效的，因为它是一个阳明经热。我们说过，胆也是属于胃家的，所以这里的胆热，用黄芩来处理，效果就不会好，这里是一个阳明经热，要用生石膏来清热，效果就会很好。所以这位患者总的病机就是一个：伤寒，外寒内热，然后脾是实热的，胃虚寒。症状上除了小便涩痛，没有其他的不适。我们就可以选越婢汤或者桂枝二越婢一汤都可以，合上吴茱萸汤。
通过这个案例的分析，我们就能进一步体会到，疾病从六经辨证的体系走的话，用药就会更加精准，疗效也会远超于脏腑辨证系统指导下的用药用方结果。
以上这几个病例，我都是单纯的从脉诊诊断角度出发，来给大家分析治疗思路和用方的，并没有结合临床症状，治疗的效果都是非常好的。通过这些医案的举例，让大家去体会脏腑辨证和六经辨证之间的区别。可能一开始大家和我当初一样，是做不到这么精细的，但是通过努力，顺着这个思路不断练习，就可以达到精确的诊断和治疗了。
在大家提交的思考题答案中，还有一个普遍的问题，就是虚寒、实寒的问题。大家其实有个误区。对于“虚寒和实寒”，在概念上就有不清楚的地方。 谈到“虚寒”，就认为是“因虚致寒”。比如说有医生用乌头汤来治疗所谓的“实寒”，这其实是不对的，乌头怎么会治疗实寒呢？那什么叫“实寒”呢？这个问题我当初在读书的时候也很疑惑，什么是虚寒？什么是实寒？《辅行诀》里头，用四逆汤来泻脾的实寒。但是四逆汤，它是补虚的，它怎么就可以用来泄实寒呢？这其实就是一个概念不清的地方，说明《辅行诀》在流传的时候，因为时间太过久远，也是有可能发生错误的。“因虚致寒”叫虚寒。那么“实寒”又是什么？其实就是“太阳伤寒”。比如说在医案五这个例子中，患者病于太阳伤寒，他的症状是小便刺痛，小便是什么，小便在中医里面，是属于膀胱经的，膀胱经的话就是太阳经，对不对？所以他的这个寒就是个“实寒”。再比如说在厥阴病基础上发生的太阳伤寒，那它既有虚寒，又有实寒，实寒是什么呢？这里所谓的“实寒”指的就是“太阳伤寒”。虚寒、实寒，要这么来理解，才能指导临床的正确用药，大家不要把这个概念给搞混淆了，因为一旦混淆，临床的用药就会出问题。