柴胡劫肝阳

补中益气汤补三焦

 20 世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成小柴胡汤颗粒制剂，时任 东洋医学研究所主任，有地滋教授通过4年的研究，在和汉药研讨会上发表 了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，在日本引起很大的 反响。由于日本有大量的乙型肝炎病毒携带者，小柴胡汤在往后的几年间迅 速成为畅销药，舆论也认为，日本汉方以此为标志走向现代化。短短的几年 里，津村顺天堂便成为日本乃至世界瞩目的制药企业，财富积累迅速走向巅 顶。但是，自20世纪90年代初起，医疗界就不断爆出小柴胡汤有副作用的 新闻，1991年4月，日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致 间质性肺炎的通告。1994年1月—1999年12月，报道了因小柴胡汤颗粒的 副作用，导致188例间质性肺炎，其中有22人死亡的案例。这样的结果最 终导致津村顺天堂于1997年宣告破产。这就是世界中医业界著名的“日本 小柴胡汤事件”。

  通过这个著名的事件可见，中医药的使用，如果不辨证，只是简单按照 西医的诊断结果来指导，像西药一样运用，不但不可行，而且还扼杀了中医 药治病的优势，背上了中药副作用大、治死人的黑锅。

   在分析小柴胡汤副作用产生的原因时，日本医生小高修司认为，柴胡、 黄芩、半夏都有伤阴的可能，而此次事件全部受影响的患者，既往都有肺阴 虚的表现，因此实际上不能说是小柴胡汤使用的副作用，而是给不能使用小 柴胡汤的患者使用了小柴胡汤，从而造成了误治才导致了严重的后果。而这 个解释，实际上就是我们中医人广知的“柴胡劫肝阴”的理论。虽然发生过 这样惨痛的事件，但是直到现在的中医临床中，实际上柴胡剂的使用依然是 非常广泛的。原因无他，柴胡剂如果能够正确使用，临床疗效是非常好的。 因此，我们的目标，不是因噎废食，不使用柴胡剂，而是找到它使用的诊断 指标以及适应证，发挥它最大的优势。

   如果我们研读历代直至当今的中医医案文献和经验集，就会发现，有的 中医生终其一生都只开柴胡剂加减，而有的医生则在用方的时候畏柴胡如畏 虎。这其实也说明了：一方面柴胡剂疗效卓著，如果能正确使用，效如桴鼓；但另一方面，如果判断不准而错误使用，副作用也就会非常明显。

  通过前几章的讲解，我们已经知道了：肝虚则为厥阴病，肝实则为少阳 病。一虚一实，是迥然不同的，因此在治疗上也是完全不同的。可是由于病 在肝胆，其脉都弦，其证都有“呕吐、下利，寒热往来”，在实际的临床辨 证诊断中，想要将虚、实清楚地辨别区分开来，对于医家并不是那么简单的 事情。既然有了传统脉诊这么犀利的中医诊断武器，因此，我对于“柴胡劫 肝阴”这样一个影响面很大的理论和应用就有了深入的探究思考和临证。下 面将我的收获分享给大家。

   “柴胡劫肝阴”主要是出自清朝著名医家叶天士医生的告诫，才广为流 传的。叶桂（1666—1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。江苏吴县 （今江苏苏州）人。叶医生是清代著名医学家，被尊为四大温病学家之一。 叶天士医生在中医历史上首次阐明了温病的病因、感受途径和传变规 律，明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认 识，从根本上划清了温病与伤寒的界限。《温热论》开宗明义第一句话“温 邪上受，首先犯肺”，指明温邪的传入是从口鼻而来，首先出现肺经症状， 如不及时外解，则可顺传阳明或逆传心包，该理论与伤寒之邪按六经传变的 理论完全不同。其中“逆传心包”之说，确属对温病传变认识的一大创见， 也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。其主要著作有《温热论》《临 证指南医案》《未刻本叶氏医案》等。由于叶天士医生医术精湛，疗效卓 著，因此他的著作和学术思想，被后世医家推崇备至，而其中提出的“柴胡 劫肝阴”理论也从此对后世影响巨大。

 “柴胡劫肝阴”之说出自《临证指南医案卷十·幼科要略·疟》： 疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受 病，然气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫，大方 疟症须分十二经，与咳症相等，若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛 根之属，不知柴胡动肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。

  我初学中医，每每看到此处，都是更着重叶医生临床经验的使用，对于 理论部分，并没有深究。直到学习使用传统脉诊以后，很多临床疗效和以前 的认识不符，才又重头来过。仔细想一想，“柴胡”到底为什么会劫阴呢？ 能劫阴的药，理论上应该都是辛温燥热之品，比如附子、肉桂、干姜等，因 此阴虚内热的人需要慎用这些药。但是我们来看历代医书中对于柴胡这味药 的记载：

柴胡：

《神农本草经》：柴胡，味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚， 寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目益精。

 《名医别录》：柴胡，微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实， 胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤。一名山 菜，一名茹草。叶，一名芸蒿，辛香可食。生洪农及宛朐。二月、八月采 根，暴干。（得茯苓、桔梗、大黄、石膏、麻子仁、甘草、以水一斗煮，取 四升，入硝石三方寸匕，治伤寒寒热、头痛、心下烦满。半夏为之使，恶皂 荚，畏女菀、藜芦。）

《中药学》：柴胡，苦辛，微寒，是辛凉之品。

从上面的几段引文来看，柴胡从药性理论上应该是并不会劫阴的。

 再来看，柴胡在临床使用的时候是一味“和解少阳”的主药，如果患者 有少阳郁热，肝、胆皆热，必会消耗肝阴；柴胡和解少阳，清解少阳郁热， 热解阴存，因此，从使用的理论上来说，应该是对肝阴有利，而不应该劫肝 阴才对。那么，流传这么广的“柴胡劫肝阴”的理论又是基于什么才会提出 来的呢？

 在《中药学》中，对于柴胡的 药物功效的描述是：疏散风热，疏肝解郁，升阳举陷。 使用注意事项的描述是：本品药性升发，凡气逆不降，阴火旺，肝 阳上升者，均当慎用。

  在这里，我们可以看到：原来柴胡除了“疏散风热”以外，还有“升阳” 的功效，这里的升阳，应该指的是升肝阳。从这个描述就可以理解为：柴胡 升肝阳，劫肝阴，因此肝阳上升，阴虚火旺的人要慎用。

   那如果我们继续深究，柴胡本身是辛凉之品，功效是和解少阳，清除肝 胆的郁热，推陈致新，应该是泄肝凉肝之品，也就是泄肝阳的药，那教科书 里怎么会同时又把它定义为升肝阳的药呢？这岂不是自相矛盾？

请看下面在临床应用中，经常遵循的关于柴胡的用量规律是：

少量使用：有升阳举陷的功效，用量常为3g左右；如补中益气汤中柴 胡的用量。

中量使用：有疏肝理气的功效，用量常为10g左右。如柴胡疏肝散，逍 遥散等方剂中柴胡的用量。

大量使用：有和解退热的功效，用量一般可用到20g。如小柴胡汤中柴 胡的用量（原文就用到半斤）。

追到这里，经过这么一梳理，大家就找到了柴胡能升阳这个提法的源头 了：原来，柴胡的升阳理论，是和补中益气汤中柴胡的使用有关的。

  补中益气汤是著名的调理脾胃内伤的处方，其创立者是被尊为“金元四 大家”的脾胃论创立者李东垣医生。我们来看下面引自《脾胃论》的引文：

 然而与外感风寒所得之证颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风 寒，乃伤其形；伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。…… 内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云： 实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳！然则奈何？

曰：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》 曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。

补中益气汤

黄芪（病甚劳役，热甚者）一钱　甘草（已上）各五分（炙），　人参 （去芦）三分（有嗽去之）

以上三味，除湿热、烦热之圣药也。当归身二分（酒焙干，或日干，以 和血脉）　橘皮（不去白）二分或三分（以导气，又能益元气，得诸甘药乃 可，若独用泻脾胃）　升麻二分或三分（引胃气上腾而复其本位，便是行春 升之令）　柴胡二分或三分（引清气，行少阳之气上升）　白术三分（除胃中 热，利腰脐间血）。

上件药，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱、气盛临病斟酌水 盏大小，去粗，食远稍热服。如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以 权立加减法治之。

补中益气汤，是李东垣医生创立的治疗脾胃内伤发热的经典处方。主药是黄芪，在《用药心法》中李医生提出：

• 黄芪，其补五脏诸虚不足，而泄阴火，去虚热。

在补中益气汤中，柴胡、升麻的功效是“升阳举陷”。那在这里，“升”的是什么阳呢? 《脾胃论》里讲的是：

• 升麻，“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”.

升麻在这里升的是”胃阳”；

• 柴胡，“引清气，行少阳之气上升”。

以上是李医生在补中益气汤中对柴胡和升麻功效的解释。这样一来，如何理解这句话，就非常关键了。因为后世熟知的“柴胡升阳举陷的作用”就是来自这句话。

我们接着分析：”柴胡可以引导清气，循着少阳上升”。那么什么又是“清气”呢？清气上升和少阳之气上升会有什么关联？

再看李医生《用药心法》中关于柴胡的心法：

少阳经分之药，引胃气上升，苦寒以发表热。东垣云∶能引清气而行阳道，伤寒外诸药所加，有热则加之，无热则不加。又能引胃气上行，升腾而行春令是也，欲其如此，又何加之。

从《用药心法》的解释来看，这里的“清气”指的是“胃气”。即，柴胡是入少阳经的药，可以引导胃气行于阳道，也就是行于少阳经而上升，胃气循着少阳经升腾，如行春令，结果是少阳之气上升，即肝阳上升。

在这里，柴胡的作用是引经药。柴胡本身并不能使肝阳上升，而必须是胃气，由于柴胡的引经作用，循着少阳上升，才会行春之令，然后导致肝阳上升。

那在这里的“胃气”指的又是什么呢？是我们传统上认知的那个“胃气”吗？

仔细阅读原文，李医生在这里提到的“胃气”，其实并不是指我们所熟知的人体本身的“胃气”，否则也没有必要另外用“清气”一词来讲解。

如果我们来分析补中益气汤的方义：在这个药方中，主药是黄芪。是一个黄芪和柴胡的配伍，黄芪可以令肝胆之气上升，因此升肝阳的关键其实是黄芪。如果不用黄芪，单用柴胡，是不能升肝阳的，只有柴胡和黄芪配伍使用，才能达到升肝阳的功效。

金元之后，李东垣医生的脾胃论思想影响巨大，后世医家甚至提出了：“伤寒法仲景，内伤法东垣”的说法。“补中益气汤”更是被推崇备至，在临床中被广泛使用。一直到今天，都还在临床使用中长盛不衰。因此李东垣医生对于柴胡的用药心法，也就成了后世使用柴胡这味中药的指导原则之一。

我们通过上面的仔细循证解读，才终于得知，如果没有仔细理解李医生对于补中益气汤的解释，就会认为：“柴胡升肝阳”，继而顺着这个思路得出“柴胡劫肝阴”的结论”。而这个结论实际上却是错误的。通过仔细分析和临床实证，真相是：柴胡劫的是“肝阳”而不是“肝阴”

• 少阳病，肝胆有郁热，是为肝胆不虚，均实，柴胡可以疏泄肝胆，和解退热，热去阴存，柴胡不劫肝阴，反而可以保护肝阴。

• 相反，临床中患者如果是厥阴病，胆热肝寒，即肝虚寒，如果误用柴胡，虽可清胆热，但肝阳更虚，厥逆加重，如果不及时调整，就会越治越差。而日本的小柴胡汤事件的真正原因，就在于此。

• 同样的，在“第五章 泻心汤”里我们也论述过，即使同为少阳病的半夏泻心汤证，由于总脉是阴弦，柴胡也是禁用的，仲师也在《伤寒论》里提出了“柴胡不中与也”的警告。

围绕上面的理论讨论，为了加深大家的理解，我们一起来看几个病案分析

病例4-9：杜某 女 65岁

主诉、主证及既往病史	右侧偏头痛，目痛，头痛时血压升高，170/100.左腰痛伴腿痛，入睡困难，受凉则腹泻，盗汗，舌红，苔白。既往病史胆结石，乙肝携带者。
脉诊结果	左外	左内	右内	右外
整手脉	弦实		弦实
寸	弦实	弦实	弦实	沉弦
关	弦实	洪弦	弦实	弦浮
尺	浮弦	弦涩实	弦实	洪

这个病例在“第四章 少阳病篇”已经详细分析过。这就是一个肝胆俱实的少阳病，同时阴虚火旺，肝阳上亢。治疗上需要：疏泄肝胆，滋阴潜阳，方用：大柴胡汤合镇肝息风汤。在这里，柴胡并没有劫肝阴，相反，其功效却可以泻火存阴。

病例2-12：梁某 男 49岁

主诉、主证及既往病史	心悸，恶热，汗出多，下午后头痛，太阳穴和后枕部可感到血管搏动，平卧更明显。夜晚口干，眼干涩多泪刺痛，耳鸣，眠差易醒，晚饭后胃胀，矢气多，白痰多。便秘，小便黄。舌淡紫，苔白腻。既往高血压，最高200/130 ，服西药降压药不能维持血压稳定。高血脂，尿酸高，慢性前列腺炎。
脉诊结果	左外	左内	右内	右外
整手脉	弦 实		弦实
寸	弦实	弦实	弦实	虚
关	浮弦	弦实	沉紧	革
尺	弦	弦	实涩	弦动

该病例在“第二章 厥阴阳明病篇”详细分析过。这是一个胆热肝寒的厥阴病，虽然外在病症表现是高血压，但并不是由于肝阳上亢引起的，而是由于肝阳虚寒引起的。因此该病例如果误用柴胡剂进行治疗，就会使得肝阳更虚，导致更高的血压。

综上所述，通过以上的理论和病例讨论以及其他大量临床案例的反馈，我在本文提出的观点是：

“柴胡劫肝阴”的说法并不正确，正确的说法应该是：“柴胡劫肝阳”。

当我确定了这样的认识以后，临床中的诸多现象就得到了合理的解释，也就更有效的指导了我的临床治疗。

上面我提出的理论，柴胡截肝阳而不是截肝阴的认识，和一直以来中医界的观点是不同的，可能是因为后世医家对于李东垣医生补中益气汤的方义理解不到位。当我更仔细的去探究和实践补中益气汤的临床使用时，又发现了更有意义的层面，这就是，中医里的三焦理论以及临床应用。下面我就和大家一起来看看这个更深的层面。

在中医学的发展史上，被誉为金元四大家之首的李东垣医生以及其著作《脾胃论》，对中医领域影响极其深远。它着重论述了脾胃在人体日常生理的重要作用，以及脾胃损伤以后的各种临床表现和治疗方法。其中的“补中益气汤”是最具代表性的处方。一直以来，临床中医生都喜用补中益气汤来调理脾胃虚损，也能收到良好的疗效。发展至今，补中益气汤更是作为常用中成药，被广泛使用。

中医《方剂学》中对于补中益气汤的记载如下：

【组成】黄芪病甚、劳役热甚者，一钱（18g） 甘草炙，各五分（5g） 人参去芦，三分（10g） 当归酒焙干或晒干，二分（10g） 橘皮不去白，二分或三分（6g） 升麻二分或三分（3g） 柴胡二分或三分（3g） 白术三分（9g）

【用法】上药，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食远稍热服（现代用法：水煎服。或作丸剂，每服10—15g，日2-3次，温开水或姜汤下）。

功用：补中益气，升阳举陷。

 主治： 脾胃气虚。发热，自汗出，渴喜温饮，少气懒言，体倦肢软，少气懒 言，面色恍白，大便稀溏，脉洪而虚，舌质淡，苔薄白。 气虚下陷，脱肛，子宫下垂，久泻、久痢，久疟等，以及清阳下陷 诸证。

如果来严格分析一下处方，我发现，如果认为“补中益气汤”是一个调理脾胃的处方，其实是不准确的，为什么呢？

补中益气汤的处方分析：

• 主药是黄芪；
• 升麻、柴胡为佐使，加强了黄芪的功效；
• 人参、白术、炙甘草的使用是理中汤去干姜，功效是补脾益气；
• 陈皮理气健脾；
• 当归补营血；

按照东垣的说法，补中益气汤调理脾胃内伤，如果方中的人参、白术、甘草、陈皮的功效是健脾益气，当归是补血，那黄芪、升麻、柴胡就应该是补胃气的作用了。这样的配伍，就能定性它是一个“补脾益胃”的处方。一直以来，大家也是这样理解的。那如果我们按照《伤寒论》六经用药的思路来分析它，会得到一个什么样的结论呢？据《伤寒论》的描述：

• 脾虚，属于太阴病，主方是理中汤；
• 胃寒，属于阳明病，主方是吴茱萸汤；

这样一看，上面的用药用方就和补中益气汤的方义有出入了，特别是调胃的用药，吴茱萸汤中的用药和补中益气汤中使用的黄芪、柴胡、升麻组合相比较，其功效相差甚远。

临床中，胃寒的病人症状见：“呕吐、胃痛、头痛”，如果使用吴茱萸汤进行治疗，疗效会很好。可是如果使用黄芪、柴胡、升麻组合的补中益气汤来进行治疗，不但无效，反而会增加患者胃痛、腹胀的症状。在我的临床使用中，经过反复验证，发现“黄芪、柴胡、升麻”这个组合，并不是一个调胃的组合。但是，不可否认的是：补中益气汤的临床疗效是很好的，这也是该处方能广为流传的原因。那么“黄芪、柴胡、升麻”的组合，在治疗的时候，到底是起到什么作用呢？下面我们就来逐个探究。

• 黄芪：

在李东垣医生的著作《用药心法》中，关于黄芪的论述：补五脏诸虚不足，而泻阴火、去虚热，无汗则发之，有汗则止之。

东垣云∶黄 芪、人参、甘草三味，退热之圣药也。《灵枢》曰∶卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。黄芪既补三焦、实卫气，与桂同，特益气异耳。亦在佐使。桂则通血也，能破血而实卫气，通内而实外者欤。桂以血言，一作色求，则芪为实气。恶鳖甲。

在这里，东垣明确提出：使用黄芪是“补三焦，实卫气的”。之前所说的清气，其实指的是卫气，而不是胃气。这个说法就和我们认知的“补胃气”不同了，是补卫气，即“补三焦之气”。这就又涉及到了另一个问题：什么是“三焦”？要搞清楚这个问题，我们还是要回到经典中去：

• 《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项，挟耳后直上，出耳上角，从屈下颊至（出页）；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。”

这是三焦经在《灵枢》中记载的经脉循行路线，从循行路线看，三焦主要在膈下，其经脉是“上膈络心包，并和头手相联系”。

• 《素问 五藏别论》：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”

在这里的记述，三焦是传化之府，和消化有关。

• 《难经》第三十一难曰：“三焦者，何禀，何主？何始，何终？其治常在何许？可晓以不？

然：三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水穀。其治在脐傍。下焦者，在脐下，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街。

这里认为三焦主要在膈下，分上、中、下三焦，功能是水谷的运化，这个观点和《五脏别论》的认识是相同的。

• 《难经》第三十八难曰：藏唯有五，腑独有六者，何也？

然：所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外府也，故言腑有六焉。

• 《难经》第六十六难曰：三焦所行之俞为原者，何也？

然：脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五藏六腑之有病者，皆取其原也。

在《难经》的这两难中，进一步阐明三焦是“肾间动气，即元气”的通路，可以主持诸气，经历五脏六腑。

• 《素问·灵兰秘典论》：三焦者，决渎之官，水道出焉。

• 《灵枢·营卫生会》：黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？歧伯答曰：营出于中焦，卫出于上焦。黄帝曰：愿闻三焦之所出。歧伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还注手阳明，上至舌，下注足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。

黄帝曰：愿闻中焦之所出。歧伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。

黄帝曰：愿闻下焦之所出。歧伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。

黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。

在《灵枢》里，描述得很清楚：三焦和营气、卫气的生成息息相关，也是传化之府。

综合以上几本经典著作的论述，可以得出结论：

三焦既是传化之府，将水谷精微转化为营卫之气，又是元气的通路，连接全身，主持诸气，是非常重要的器官。

搞清楚了什么是三焦，以及三焦的功能，回到我们上面的疑问：补中益气汤补的是脾胃之气还是三焦之气？

李东垣医生说：“黄芪既补三焦、实卫气，与桂同”。而“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六腑”，因此黄芪的功效是：“补五脏诸虚不足”。

在《中药学》中：

• 对于黄芪的功效记载是：补气升阳，生血行滞，固表止汗，托疮生肌，利水退肿。

这里的“补气升阳，生血行滞，固表止汗，托疮生肌”，都是补卫气的效果；

而“利水消肿”的功效，则是补三焦的功效，三焦为水道，因此可以利水消肿。

• 东垣的《用药心法》对于柴胡的功效记载是：

“柴胡：少阳经分之药，引胃气上升，苦寒以发表热。东垣云∶能引清气而行阳道，伤寒外诸药所加，有热则加之，无热则不加。又能引胃气上行，升腾而行春令是也，欲其如此，又何加之。”

柴胡引清气行阳道，这里的清气前面说过，并不是传统意义上的“胃气”，而是“卫气”，使卫气升腾，循三焦到达周身。这也就是现在所说的“柴胡可以升阳举陷”的出处。柴胡可以升阳，所以后世就有“柴胡劫肝阴”的理论。

前面我提出来：“柴胡劫肝阳”，临床使用的时候对于肝阳虚寒的时候要慎用，而在这里，李医生是认为柴胡可以助卫气运行，即可以“升阳举陷”，这两个说法是否相互矛盾呢？请看下面的经典引文，可以帮助大家更好的搞清这个问题：

《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

         四逆散方：甘草 炙  枳实 破，水渍炙干 柴胡  芍药。

上四味，各十分，捣筛，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

在第318条中，所述的是少阴病，脉微细，手足厥冷，然而选方没有用少阴病的主方四逆汤，而是用了四逆散，其原因何在？

四逆散，后世临床上被加减为柴胡舒肝散使用，用于疏肝解郁，是很常用的一张处方。

柴胡疏肝散：

处方：陈皮（醋炒）柴胡各6克 川芎 枳壳（麸炒）芍药各4.5克 甘草（炙）1，5克 香附4.5克

功能主治：疏肝解郁。主胁肋疼痛，寒热往来。

这个处方既然是疏肝的药方，那仲师应该将其归在少阳病篇里，可是为什么却将四逆散（柴胡疏肝散的原方）放在少阴病篇里来写呢？

真正的原因是：四逆散是一个调理三焦的处方，可以宣畅三焦气滞。方中柴胡用量小，并和白芍、枳实、甘草配伍，主要功效是:“行三焦的气滞”，而不是“和解少阳”。上面关于三焦的论述，我们知道三焦是肾间动气的通道，当三焦气滞，元气温煦五藏的功能受到影响，也会出现类似少阴病的表现，手足厥冷，脉微细，这种情况不能用四逆汤温阳，而需要用四逆散舒畅三焦气机。因此仲师将四逆散归在少阴病篇里来记述，以资鉴别诊治。

通过上面的分析，我们就明白了：“补中益气汤“组方中的黄芪真正的功效是补三焦，柴胡的功效是舒畅三焦，从而最终达到补而不滞的治疗效果。 

综上所述，我们一直以来对于补中益气汤的临床使用功效的认知是有误区的。在它的组方中，并没有调理胃气的药物。它其实主要是一个补三焦和健脾的处方。其中，黄芪补卫气，柴胡舒畅三焦气机，黄芪和柴胡配伍可以补而不滞，当归补三焦的营血。人参、白术、甘草、陈皮健脾。

当我借助传统脉诊的诊断帮助以及经典的反复推敲并结合临床使用不断实践，最终搞清楚了：

• 柴胡劫的是肝阳而不是肝阴
• 补中益气汤补的是三焦而不是脾胃

这两个问题以后，就为我的临床应用和更好的疗效打开了广阔的天地。